许小凤治疗多囊卵巢综合征性不孕症经验初探*

张 旻 许小凤（指导）

江苏省苏州市中医医院 江苏 苏州 215009

许小凤治疗多囊卵巢综合征性不孕症经验初探*

张 旻 许小凤#（指导）

江苏省苏州市中医医院 江苏 苏州 215009

多囊卵巢综合征 不孕症 许小凤 临床经验

多囊卵巢综合征(PCOS），是女性常见的内分泌代谢性疾病，PCOS继发的不孕困扰着广大女性的身心健康。现今中医治疗PCOS的疗效已得到肯定[1]，故各医家也多将中医运用在其导致的不孕症治疗。南京中医药大学苏州附属医院许小凤教授从事中医妇科临床工作30年，在治疗多囊卵巢综合征性不孕症方面拥有丰富的经验，并取得了良好的疗效。现总结其临床经验如下。

1 病因病机

女子妊养，倚赖于胞宫。女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，这是女性进入育龄期的标志。中医学认为，胞宫机能与肾相关，并同时受到肝脾等脏腑的气机调节，故肾之精气充足，周身的气血调和，胞宫充盈，是受孕的生理基础。受孕过程极其复杂，各种外因、内因都会阻碍胞宫机能的发挥从而导致不孕。自古各医家对不孕症都有自己的认识，如朱丹溪认为：“肥盛妇人不能孕育者,以其身中脂膜闭塞子宫,而致经事不行……瘦怯妇人不能孕育者,以子宫无血,精气不聚故也。”许小凤教授在临床治疗PCOS性不孕症时也常分为如下两个方面。

1.1 脾肾阳虚，痰湿内阻：PCOS不孕的病因复杂，表现多样，但也可从先天不足与后天失调讨论。多数患者表现为畏寒，月经稀发甚至闭经，偶有崩漏不止，形体肥胖，腰膝酸软，乏力，四肢倦怠，便溏，舌胖大、苔厚腻，脉滑，严重者或可有多毛、黑棘皮、痤疮等症状。多因素体阳虚，先天肾阳不足，加之平素嗜食肥甘，脾肾阳气受遏，导致痰湿内阻所致。痰湿聚于肺胃，郁而生热，常表现为痤疮此起彼伏；聚于体表则形体肥胖，四肢倦怠、乏力；痰湿郁遏成瘀则皮肤失养，发黑粗糙；聚于胞宫，脂膜闭塞子宫，故而天癸无法依时而下。女子之精无路而出，故而无法受孕。

1.2 肝肾亏虚，精血不足：部分多囊卵巢综合征患者，表现为形体正常或消瘦，月经提前或闭经，经量少，色淡或正常，五心烦热，口干咽燥，失眠，腰膝酸软，健忘，两目干涩，乏力神疲，舌淡或红、少苔，脉细或微数等。此类患者多属肝肾亏损，精血不足，无法荣养胞宫与周身其他脏腑部位。精血不足，天癸乏源，生殖之精难以化生，故而妊娠困难。肝肾亏损，肝在窍为目，在体合筋，肝藏血不足则两目干涩，身体乏力；肾阴亏虚，腰膝失养，腰膝酸软；精亏则髓减，清窍失充，则发为健忘；精血属阴，阴不制阳，虚火上扰，故有失眠、五心烦热，咽干等症；精血不足，胞宫失养导致月经先期或经闭，量少，或色淡等。女子之精无法化生，继而不孕。

2 临床辨治

“有诸内者，必形诸外”，女子胞宫失调最易体现为月事不利，故治不孕首要为调经。因女性具有特有的生理周期性变化，故治疗在运用辨证治疗的同时采用周期疗法，可以取得更好的效果。

2.1 辨证治疗：分述如下。

2.1.1 温肾健脾，燥湿化痰：肥胖型PCOS患者多属脾肾阳虚，痰湿内阻，故治疗宜温补脾肾，燥湿化痰，痰湿重者则可涤荡顽痰，祛邪助孕。临床许小凤医师常选用自拟PCOS一号方：全当归、赤芍、白芍、制附片、苍术、白术、石菖蒲、山药、茯苓、丹参、制香附、盐杜仲各10g，生甘草、莲子、紫河车各5g，红藤、虎杖各15g，生黄芪、生薏仁、皂角刺各30g进行加减。方中苍术燥湿健脾，白术补气健脾，燥湿利水，石菖蒲化湿和胃，三药同用，增其健脾燥湿之力。脾喜燥恶湿，悦甘，故用甘草、薏仁、白术、茯苓以健脾；五行相生相克，心生脾，故用莲子益心；又以山药、杜仲、制附片，温补肾阳；紫河车填精益肾；黄芪补气升阳，托毒生肌，利水消肿，薏仁利水渗湿，健脾，清热排脓，合用善消肺脾痰湿。痰湿之邪较重，顽固不化者，在重用皂角刺同时可联用青礞石30g，皂角刺取其祛痰开窍通闭散结之功，青礞石则善下气消痰。痰阻气机，体内痰湿积聚常伴有气血的积滞，故须使用红藤、虎杖、丹参、当归等活血药。通常此类患者有畏寒肢冷等兼症，严重者可选加干姜、肉桂、川芎等。兼有痛经明显者，可加用延胡索、艾叶、小茴香和五灵脂等以活血温经散寒止痛。便溏者可加砂仁，腹泻者加用黄连、吴茱萸。

2.1.2 补益肝肾，滋阴养血：体型正常或消瘦的患者常属肝肾亏虚，阴虚血少，故治宜补益肝肾，滋阴养血为主。许小凤医师选用自拟PCOS二号方：炒赤芍、白芍、丹皮、丹参、麸炒山药、菟丝子、川断、熟地黄、全当归各10g，生甘草、陈皮、紫河车各5g为基础方，培本固肾养精，滋阴养血调经助孕。方中菟丝子、川断、熟地、山药、紫河车补益肝肾，填精养血。方中白芍养阴柔肝，赤芍、丹参、丹皮活血调经；陈皮防止过于滋腻；甘草调和诸药。月经先期者常去紫河车加用制龟版、制鳖甲，共奏滋阴潜阳之功。兼有白带色黄、外阴瘙痒等症可加用知母、黄柏清热泻火，滋阴润燥。若内感燥热明显，如兼见口干、便干等，可加用生地、天花粉。月经量少则可加重熟地、紫河车的用量或加用黄精、杜仲等。虚阳旺盛，日久难免炼液灼津，致阴血运行滞涩，故宜补血同时少佐活血之药，若瘀血症状严重的患者，可在原方上加用生山楂活血散瘀，或紫草以凉血活血。

2.2 中药周期助孕：在辨证治疗的同时，也要考虑到女子生理的周期性，可根据患者检测卵泡的B超结果判断调整用药。经后期，B超显示为未成熟的卵泡，内膜较薄，此为阴长阳消奠定基础的阶段。应滋养癸水以养精育卵。故药方中多加菟丝子、续断、黄精等。经间期，卵泡大小≥18mm，或综合考虑卵泡、内膜等提示已趋近成熟，此阶段重阴必阳，为转化期，卵泡排出，阴阳转化交替，需侧重于阴中寓阳，疏肝活血以促转化，用方多加桂枝、黄芪、川芎等。经前期，卵泡已排出，内膜达到一定的厚度，为黄体期，阳长阴消，应温煦胞宫助胚胎着床生长，方中常加紫石英、党参、炙黄芪等。通过对辨证治疗的基础方的细微调整，使得全方运用更为合理，效果更佳，增强助孕之力。

2.3 生活调适：“乳贵有时，食贵有节”，不能食以时、食有度，终会导致身体调节的障碍。PCOS与饮食不节有直接的关系，过量食用油炸食物及甜食会导致雄激素升高，研究表明[2]体重下降后有相当比例的PCOS患者会有自发排卵，所以控制饮食及体重对PCOS的病情症状、改善不孕有着很大的帮助。故许小凤医师会在给予患者药物治疗的同时对病人进行宣教，在饮食与生活习惯方面进行调整。“女子以肝为先天”，肝主调畅情志，故女性多情感细腻。而中药调理的同时，注重医患的沟通，建立病人对疾病治愈的信心，有利于控制、缓解病情，有利于提高病人用药的依从性，从而提高临床疗效。

3 验案举隅

患者，24岁。16岁初潮，160cm/65kg，婚后未避孕1年余未孕，诊断为PCOS，无明显多毛症状，有闭经病史。2015年夏就诊，检查示：DHEA-SO 4408.0μg/dl，SHBG 45.7nmol/L，PRL 9.11ng/ml，LH 21.04mIU/ml，T 58.29ng/dl，E2 52.01pg/ml。B超双侧卵巢内见＞10个直径约3～5mm卵泡回声。子宫输卵管碘油造影：右侧通畅，左侧显示不清。丈夫精子质量未见明显异常。嘱患者控制饮食，运动减重，提高其治愈信心，减轻心理负担，予中西药预处理及促排治疗。

患者平素月经后期，轻度畏寒，腰酸，偶便溏，舌淡微胖、苔厚腻，脉弦滑。证属：脾肾阳虚，痰湿内阻。末次月经：2016年3月31日，月经第3天激素：LH 3.15mIU/ml，T＜10ng/dl，PRL12.76ng/dl。B超示双侧多个6mm×5mm卵泡回声，体重下降约5kg，继续促排卵。

2016年4月4日：嘱患者来曲唑2.5mgbid，口服5天，HMG（尿促）75Uqod用药3天，于经净后服PCOS一号方卵泡期用药7剂（原方去制附片，加菟丝子、川断、黄精、熟地各10g），配合外敷方（乳香、没药、红花、当归、生黄芪、大血藤各30g，白芷、花椒各50g，烫水蛭、制川乌、干姜各10g，附片20g），3剂，敷9天。

2016年4月11日：B超示右卵泡：10mm×9mm，左卵泡：22mm×18mm，内膜：8.3mm，宫颈评分：4分，予HCG10000U肌注，中药PCOS一号方排卵期用药7剂（原方去制附片，加赤芍、白芍、续断、五灵脂、红花、川芎、桂枝、小茴香各10g，改炙生黄芪各15g）及外敷方1剂（方药同上）。即日起隔日同房。

2016年4月18日：B超示右卵泡：大于10个，左卵泡：15mm×14mm（张力差），内膜：10.2mm。余方服净后服用黄体方5剂（太子参、麸炒白术、炒白芍、麸炒山药、续断、菟丝子、盐杜仲、熟地黄、丹参、石菖蒲各10g，桑寄生15g，生甘草、紫河车各5g，煅紫石英、生黄芪各30g）。

2016年4月27日：抽血示E2 644.76pg/ml，P 38.98ng/ml，HCG 150.57mIU/ml，提示早孕。后住院保胎，孕65天查B超提示宫内妊娠，存活。

[1]王瑞霞,赖慧红.中医药治疗多囊卵巢综合征研究进展[J].浙江中医杂志,2006,41(1)：56-59.

[2]李锐,杨海澜,苗聪秀.控制体重及应用二甲双胍治疗肥胖型多囊卵巢综合征的临床研究[J].长治医学院学报, 2012,26(1)：44-46.

2017-04-08

国家中医药管理局2012年度国家中医临床研究基地业务建设科研专项中医药诱发排卵不同治疗方案的优势比较，编号：JDZX2012048；江苏省中医药科技项目吴门医派妇科学术思想研究，编号：YB2015099；苏州市2016年度产业技术创新专项（民生科技）项目苏州地区不孕不育流行病学调查及中医药干预疗效评价，编号：SS201654

# 通讯作者：许小凤，E-mail：xxf196308@sina.com