从“肝主疏泄”治疗心系病症※

● 邱丽珍 罗嗣卿 刘中勇▲

从“肝主疏泄”治疗心系病症※

● 邱丽珍1罗嗣卿1刘中勇2▲

“肝主疏泄”指肝气具有使全身气机条达的机能，肝主疏泄与心系病症的关系，主要是指肝的疏泄功能障碍对心脉、神志的影响。理清两者关系对心系疾病的治疗颇有裨益。

疏泄 心系疾病 治疗

“肝主疏泄”指肝气具有使机体气血精微通畅、情绪条达、肾精排泄的作用［1］。该理论萌芽于《黄帝内经》，《素问·宝命全形论》云:“土得木而达”，《素问·五常政大论》云:“发生之纪，是为启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”此外，《礼记·月令》云:“孟春之月……其器疏以达……盛德在木”。由此，可理解为气机通达是万物荣盛的重要因素，且保持气机通达的主要脏器为肝。该理论形成约在元朝，《格致余论·阳有余阴不足论》记载:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”朱丹溪以“肾主闭藏”为反例，明确指出“肝主疏泄”，后世在此基础上继续发展和完善，从肝气升降出入这一根本原理出发，结合自然现象和人体生理病理，将“肝主疏泄”独立列为肝脏主要生理机能，奠定了肝在全身气机运动中的关键性地位。

1 理法精要

1.1 肝主疏泄与心主血脉、主藏神的生理联系 其一:气血密切相关。《灵枢》云:“血之与气，异名同类”，《医学真传·气血》云:“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运，故曰:气主煦之，血主濡之。”是故气血关系与木能生火，火能暖木相契合［2］。气生血、行血，血得气机舒畅则生化有纲，通行有道。肝为阴中之少阳，多血，德柔而脏刚，肝体藏血属阴，其气主升发属于阳，因而能疏泄。疏可令气血的运行不滞，泄可使气血布散不郁。血乃中焦水谷精微受气取汁，在肝的疏泄作用下，循行于脉，至心赤化而为血。血行脉中，气为血之帅，“运血者即是气”“气行乃血流”，故气病易影响及血，若肝的疏泄功能正常则气机条达，百脉畅通，血行如常［3］。其二:心主神明，肝气疏泄条达，使之不郁，方能神志清明，肝喜条达、恶抑郁既为肝之疏泄的具体表现，更为肝心相辅相成下心神明亮的内在机理［4］。简而言之，血液是心肝联系之枢纽，心血充足，血为气母，肝有所藏，则肝之疏泄有源，气机调畅;肝血充沛，阴可制阳，使之勿亢，则疏泄有节，使气血运行有度。如此，气血在血脉运行有度有节，则心神安谧。

1.2 肝失疏泄对血脉、神明的病理影响 《薛氏医案·求脏病》说:“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝之疏泄能辅助心气的鼓动，使血行有力，不致血瘀［5］。若肝气疏泄不畅，气血输布不利，不通则痛，不荣则痛，症见心悸、心胸胀痛、刺痛。七情内伤，肝气不舒，疏泄无权，五志化火，火灼津液为痰，热煎营血成瘀，痰瘀互结，蕴而成毒，即可闭塞经脉。经脉血液运行不畅，轻者可致肢体麻木，重者可出现心绞痛、真心痛等急症［6］;若痰瘀互结于脑，可致中风、痴呆影响神志。肝之疏泄太过亦能影响心脉、神志的功能。肝之木气类风，疏泄太过可导致内风妄动之象，母病及子，心气扰动可致心中悸动，血脉气血逆乱而眩晕、昏蒙;汗为心之液，玄府开合赖于气机疏泄有度，疏泄太过，玄府失司则自汗不止。《伤寒论》言:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热。”厥阴之上，风气主之，其气疏泄太过，气机动荡，化风化火，冲撞心脉而心疼烦热。

2 辨证撷菁

2.1 调肝解郁，理气活血 《血证论·脏腑病机论》言:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”疏泄不足的辨治要点在于气血壅塞，治疗以调肝行气活血为法［7］。肝心气滞为主者，多为心悸而胸闷，情绪压抑低落时加重，或隐痛、胀痛时作，连两胁，痛无定时、无定处，其脉沉弦而有力，治予柴胡疏肝散合丹参饮加减;肝心气滞血瘀者，痛为刺痛、夜间明显，舌质暗，脉弦涩，治予血府逐瘀汤加减;心绞痛时时不休、或心痛彻背突发为气血瘀阻较甚，治疗宜先急投速效救心丸、苏合香丸类，方中麝香、冰片、川芎类疏泄通脉开窍，再以行气、活血、化痰类中药缓攻，可选桃仁红花煎、越鞠丸类;肢体络脉气血瘀滞者，肢麻或木、夜寐加重，活动则缓，其脉常弦而有力，用药可予四逆散加用当归、赤芍、细辛等通行脉络，重者以全蝎、僵蚕搜风通络以助其力;肝郁神抑者情绪低沉，默默然，喜悲哭，治宜小柴胡汤、逍遥散配伍郁金、合欢皮之类疏散郁结。

2.2 柔肝缓急，敛阴熄风 疏泄太过的辨治要点在于内风的鼓动走窜，治疗以柔肝敛阴为法。肝风突发突止、坐卧不得安、易怒、面赤光亮、舌质红苔少、脉细弦数者，治疗以镇肝熄风汤之意，加黄连、生地、茯神、首乌藤等养阴熄风清心;若其舌质淡红、苔薄黄、脉弦旺而无阴虚之象者可去养阴之药加旋复花、沉香、刺蒺藜以图柔肝下气，气和心安之效。玄府失闭者汗出濈濈，无恶风，丑至卯时重而心烦乱，脉弦有力，治以乌梅丸化裁;口苦咽干明显、小便黄赤急迫、舌红脉弦大者，去附子、人参辛温补气之品，加细生地、白芍、白头翁、浮小麦以凉血熄风敛汗;若汗出不休者亦可加用珍珠母、牡蛎等收敛重镇之品以熄肝风。

3 验案举隅

曹某，男，42岁，职员，2015年3月7日初诊。患者形体偏瘦，体检查出血脂偏高3年余，平素饮食较为注意，因心悸、胸闷间断而发半年就诊。诊见:心悸、胸闷阵作，思虑多时发作较多，夜寐欠安，多梦眠浅，四肢末端欠温而心烦，晨起口苦，食欲一般，无腹胀，小便平，大便每日1～2行，色淡黄，细软，舌质淡红，舌边浅齿痕，苔薄白满布，脉细弦，沉取尚有力。诊为心悸，证属于肝气郁结，脾虚痰阻，心神不安。处方:疏肝健脾调脂饮加减。药用:柴胡10g，白芍15g，陈皮10g，炒枳壳6g，茯苓15g，白术10g，法半夏10g，川芎10g，北沙参10g，香附10g，郁金6g，枇杷叶10g，合欢皮10g，炙甘草10g。10剂。

2015年3月17日二诊:心悸、胸闷明显减轻，夜寐、心烦及口苦同前，舌边尖红，考虑患者郁热明显，守上方去川芎加丹参15g，焦栀子6g，淡豆豉6g。15剂。嘱患者清淡饮食，适当运动，调畅情志。

2015年4月2日三诊:心悸、胸闷几除，情绪较前好转，觉手足凉明显改善，夜寐尚可，大便偏软，小便平，舌质淡红、苔薄白，脉细缓和。考虑患者体质，嘱患者移情易性，并以院内制剂疏肝健脾颗粒调理2个月，巩固疗效，后随访患者诸症几平，血脂水平正常。

按 心悸虽为心系病症，然受现代生活方式影响，肝郁疏泄不利者尤为多见。肝失疏泄，心脉气血不畅则心神不安发为心悸、脉弦;气机不畅郁而化火则心神受扰，故夜寐不安、口苦、舌边尖红;木抑土壅，脾失健运，痰浊运化不利，故患者舌质淡红，苔薄白满布，虽体瘦却血脂升高。综合辨证则以肝失疏泄为病机核心，治疗以疏肝解郁为主，未用重镇安神之药而心神自安，此为中医治病求本之妙。

4 总结

心主血脉、主神明的物质基础在于气血，气血精微周行脉中依赖于肝木条达疏泄之功，肝之疏泄不及与太过均可致心脉气血功能紊乱［8］，心脉气血功能障碍亦可伴发肝之疏泄逆乱，故临床心肝同病辨治关键在于理清血与气的关系。应对心系疾病如能治血不离气，调神先调肝，或可事半功倍。

［1］樊文博，李成卫，王庆国.疏泄的三种含义及其支撑理论［J］.浙江中医药大学学报，2014，38(11):1261－1263.

［2］赵莹科，张京春，邬春晓，等.从肝论治心系疾病探讨［J］.世界中医药杂志，2015，10(4): 503.

［3］康秋华，张沁园，胡春雨，等.从肝主疏泄谈肝脾相关［J］.河南中医，2008，28(7):10－12.［4］陈 欢，敖海清，黎颖贤.浅谈情志病病机与“肝藏血，主疏泄”功能的关系［J］.辽宁中医药杂志，2016，43(11):2282－2283.

［5］刘悦坡.“肝主疏泄”探析［J］.现代中医药，2004，24(2):43－45.

［6］孙 菲，于 睿.于睿教授从肝论治冠心病五法经验探析［J］.辽宁中医药大学学报，2016，18(5):171－173.

［7］刘安平，刘吉善.刘吉善从肝论治临床诸病经验探析［J］.湖南中医药杂志，2015，31(8): 13－15.

［8］高 源，王饶琼，白雪.“双心疾病”中医辨治思路［J］.中医药导报，2016，22(13):5－7，10.

江西中医药大学研究生创新专项资金项目(No.JZYC15S11)

▲通讯作者刘中勇，男，教授，主任医师，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，国家优秀中医临床人才。主要从事心血管病诊疗与基础研究。E－mail lzyongmail@ 163.com

1.江西中医药大学研究生院(330004);2.江西中医药大学附属医院(330006)