陈勇毅运用调肝畅神法治疗老年抑郁症经验*

潘光强 陈勇毅

1浙江省瑞安市人民医院 浙江 瑞安 325200 2浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

专家传经

陈勇毅运用调肝畅神法治疗老年抑郁症经验*

潘光强1陈勇毅2

1浙江省瑞安市人民医院 浙江 瑞安 325200 2浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

调肝畅神法 老年抑郁症 陈勇毅 临床经验

自2014年笔者被列为浙江省第二批基层名中医培养对象后，有幸侍诊陈勇毅主任中医师，受益良多。陈师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。陈师在长期临床实践中提出，老年抑郁症多由年老体弱，情志不舒，气机郁滞而致病，久之导致肝失濡养，神机失宁，以心境低落，情绪不宁，胁肋胀痛，胸部满闷，或易怒欲哭等为主要症状。

老年期是人生中的一个特殊时期，由于生理、病理的变化，老年人对生活的适应能力减弱，任何应激状态都容易引起抑郁等心理障碍。《灵枢·天年》有云，五十岁“肝气始衰”，六十岁“心气始衰”，七十岁“脾气虚”，八十岁“肺气衰”，九十岁“肾气焦，四藏经脉空虚”。老年抑郁症系指首发于老年期的抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一种功能性精神疾病，属中医“郁证”范畴。脑主神明的生理功能正常，人的精神就振奋，思维敏捷，反应灵敏，情志舒畅，可以应变各种复杂的自然和社会环境的变化，做到与社会和自然和谐统一；反之，容易表现出思维混乱、意识模糊、反应迟钝、精神萎靡等精神神经症状，不能与社会和自然环境相协调而发生心身疾患。老年期“脏气弱”，七情五志的太过或不及都可直接地影响脏腑功能的运转和气血津液的输布。《黄帝内经》中把情志因素看作是导致人体气机失调的重要原因。《素问·本病论》中说“人忧愁思虑即伤心”，《灵枢·百病始生》曰：“忧愁伤心，忿怒伤肝。”风、火、痰、瘀、虚胶搏郁结致使气血郁滞不畅，肝气失其条达，神机失其清展而情绪低落。抑郁的发生，情志失和只是一个重要的相关因素，“脏气弱”则是发病的内在关键因素。因此，陈师认为，老年抑郁症作为中医情志疾患，

1 病因病机

1.1 正气亏虚，神机郁闭：郁证既有实证，也可见虚证，是虚实夹杂的综合病证。人至老年，脾胃功能衰减，肾精本不足，加之滋养乏源，易致气化无力，不能温煦、推动、激发脏气，精不化气、阴血不充，致气血进一步亏少，肝失濡养，失其调达之性，易致肝气郁结，神机郁闭，故脾肾不足，正气亏虚是老年抑郁症发病的根本病机。

1.2 肝失疏泄，七情失和：肝之疏泄条达，气血运行通畅，则情志舒畅；若肝血亏虚或肝气郁滞，疏泄失常，则出现七情失和而易致郁。另一方面，外界的精神刺激，又常导致肝的疏泄功能失常，出现肝气上逆或郁结等证。

1.3 脑窍郁闭，神机不运：老年期正气衰退，疾病增多，呈现正虚邪实的状态，各种致病因素干扰正常情志，也影响脑窍的启闭，导致气机逆乱，神机不宁，情感失畅。

根据以上病因病机分析，陈师认为老年抑郁是由于肝气郁结、脑窍启闭失常导致肝失濡养、神机失宁。表现出显著而持久的心境低落为主要临床特征。因此提出使用调肝畅神法治疗老年抑郁，以柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方，并随症加减，陈师指出，由于老年人虚实夹杂，故治疗中要注意攻补兼施。

2 辨证论治

2.1 肝郁化火，神机郁闭证：临床表现为心境低落，性情急躁易怒，口苦而干，胸部闷塞，咽中不适如有物堵塞，吞之不下，吐之不出，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红、苔黄或腻，脉弦数。治法：清肝泻火，开窍畅神。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合丹栀逍遥散加减；常加用对药姜半夏、夏枯草，引阳入阴；肝体阴而用阳，陈师喜用葛花、紫苏叶、玫瑰花、合欢花、绿梅花等，舒肝而不伤阴。

2.2 肝郁脾虚，神机不运证：临床表现为多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，便溏，面色不华，舌质淡、苔薄白，脉细沉。治法：柔肝理脾，解郁畅神。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合四君加减；陈师常加用醋香附、炒苍术、豆蔻、砂仁、石菖蒲等醒脾；神曲、炒山楂、炮鸡内金等消食开胃。

2.3 肝血亏虚，瘀阻神闭证：临床表现为心境低落，两眼干涩，视物昏暗，眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，四肢麻痹，肌肉震颤，关节拘急不利，夜寐多梦，甚则半身不遂等。舌淡黯，脉弦细。治法：滋肝养血，祛瘀畅神。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合调肝化瘀汤[1]加减。陈师根据多年临证经验，拟方调肝化瘀汤，由柴胡、白芍、丹参、三七粉、黄芪、栀子组成，全方具有调肝解郁、化瘀通络之功效。调肝使肝血充足，肝体不躁，疏泄有度，气机条畅，推动水和津液的运行，促进脾胃的升清降浊功能，所谓土得木则达，痰浊无以生。相关实验研究也表明，以陈师调肝化瘀为大法研制的调肝化瘀颗粒，对于血管性痴呆大鼠大脑海马组织内SOD、MDA及Ach含量,对大鼠学习能力有显著提高[2]，从实验角度证明了陈师调肝化瘀法对肝郁血瘀证的良好治疗作用。

3 验案举例

倪某某，女，65岁。2016年3月22日初诊：患者双肾结石，子宫多发小肌瘤。全身疼痛20余年。刻诊：全身怕冷，夜寐不宁，情绪低落，口干且苦，舌质偏黯、苔厚黄，脉细。证属肝郁化火，神机郁闭。治拟清肝降火，开窍畅神。处方：柴胡、姜半夏、黄芩、醋香附、生知母、生栀子、泽泻各10g，夏枯草、合欢皮、炒白芍各15g，紫苏叶、酒当归、菟丝子、川芎、生白术各12g，土龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，羌活6g，独活、玫瑰花各9g。7剂。3月29日二诊：患者药后诸症减轻，尤以情绪好转明显，诉症状时有笑脸，口苦且干，偶有咳嗽痰多，气短乏力，夜寐转宁，胃纳尚可，舌质偏黯、苔薄黄，脉细弦。前方去玫瑰花、泽泻，加茯苓15g，葛根20g，桂枝、甘草各6g。7剂。4月5日三诊：患者诉药后诸症减轻，气短乏力，肩颈不舒，足心灼热，夜间为甚，夜寐转宁，胃纳尚可。舌质偏黯，脉细弦。前方改生白芍12g，去羌活、独活、黄芩、菟丝子、生知母，加百合、黄芪、牛膝各15g，生地黄、桑枝片各12g。7剂。4月12日四诊：药后诸症趋缓，舌质偏黯，脉细弦。前方续进7剂以巩固。

按：该患者20多年来全身疼痛一直得不到缓解，由于疼痛不能缓解，情绪素来低落，肝气郁结日久化火，2016年3月22日初诊时曾出现情绪失控，诉说症状时落泪，情绪低落，并伴有夜寐不宁，口干且苦，舌质偏黯、苔厚黄，脉细。治疗时，方选柴胡加龙骨牡蛎汤合丹栀逍遥散加减。柴胡加龙骨牡蛎汤，出自《伤寒论》，原文为：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方具有调和气血、化痰解郁、镇惊安神之功，与丹栀逍遥散合方，共奏清肝解郁之效。以辛微苦寒之柴胡为君，疏肝解郁，以遂肝木条达之性。方中当归、白芍补血和营，养肝柔肝，既补肝体又可调和肝之用；加生知母、生栀子清泻肝胆郁火并散郁热；生白术健脾祛湿，培土益中，使生化有源，肝得所养，同时又有“见肝之病，当先实脾”之义；龙骨、牡蛎镇惊以定志；姜半夏、夏枯草引阳入阴；玫瑰花、紫苏叶辛香性温，宣通郁气；羌活、独活祛湿止痛。诸药合用，肝脾同调，气滞、郁火并治，标本兼顾相得益彰，肝火已清，神机转宁。经过三诊，病情明显改善，三诊原方续进7剂以巩固疗效。陈师辨证准确，药中病机，故疗效良好。

[1]桑杲,陈勇毅,王翰,等.陈勇毅教授运用调肝化瘀法治疗脑病经验[J].中华中医药学刊,2015,33(4)：847-850．

[2]王速轮，王绪平，陈宇，等.调肝化瘀颗粒对血管性痴呆大鼠行为学及海马组织内SOD、MDA及Ach的影响[J].浙江中医杂志，2013,48（1）：19-20.

浙江省中医药学会关于2017年中医经典与传承研究分会学术年会征文通知

浙江省中医药学会2017年中医经典与传承研究分会学术年会暨省级中医药继教班定于9月在浙江杭州富阳召开。欢迎相关领域的从业人员参加。现将征文有关事项通知如下：

征文内容：仲景学说的研究、《伤寒论》条文解读、《金匮要略》条文解读、历代医家仲景学说的传承研究、名老中医经方应用经验、各科经方应用临床报道、经方医案医话、中医经典与传承研究和其他临床经验交流等。

征文要求：凡报送的论文，要求未在公开学术刊物发表，文体不限，来稿要求提供全文、关键词和摘要（300字以内，包括目的、方法、结果、结论；其他体裁的论文，如综述、临床病例讨论、个案报告等，须附指示性摘要）。来稿请采用Word文档格式。投稿时请注明“会议征文”字样，同时注明作者姓名、单位、通讯地址、邮政编码、联系电话。截稿日期（以发送电子邮件时间为准）2017年8月15日。

联系方式：联系人：白钰，联系电话：0571-88849073，投稿邮箱：zjszyyxhjd@126.com。

2016-12-02

全国名老中医药专家传承工作室建设项目陈勇毅名老中医药专家传承工作室，编号：国中医药人教发〔2014〕20号；浙江省第二批基层名中医培养项目,编号：浙中医药〔2014〕28号其发生与肝失濡养、神机失宁密切相关。