熊俊闯,王振亮,黄 刚
(1.河南中医药大学2014级硕士研究生,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学伤寒教研室,河南 郑州 450046)
·学术探讨·
揭开《伤寒论》的“黑箱”
熊俊闯1,王振亮2,黄 刚1
(1.河南中医药大学2014级硕士研究生,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学伤寒教研室,河南 郑州 450046)
“黑箱理论”是一门边缘学科,已经被人们广泛运用于多个领域。中医学的诊法尤其是试探性诊断方法与现代黑箱理论相契合。张仲景将试探性诊法较为广泛地付诸实践,运用于临床辨证论治之中,在一定程度上弥补了常规诊法的不足。笔者对《伤寒论》中涉及的运用药物、食物、饮水、言语、针灸等进行试探性诊断,以达到探明病证,明确病性、病位,判断预后的目的,值得临床医生借鉴和学习。
黑箱理论;试探性诊断方法;《伤寒论》
《伤寒论》是我国第一部理法方药完备、理论联系实际、辨证论治的医学巨著。书中记载了诸多诊断方法,而试探性诊断方法则可谓是一特色。试探性诊法与现代黑箱理论有颇多契合之处,仲景运用药物、食物、饮水、言语、针灸等进行试探性诊断,在病情复杂难辨,临床证候表现不彰时,往往能够达到探明病证,明确病性、病位,判断预后的目的。笔者以《伤寒论》原文为依据,就仲景运用试探性诊断方法的具体内容展开论述,便于有效地揭示疾病的本质,弥补四诊司外揣内的不足[1]。
黑箱理论是近几十年不断发展起来的一门边缘学科,已经被人们广泛运用于多个领域。所谓“黑箱”就是指那些既不能打开,又不能从外部直接观察其内部状态的系统。黑箱理论同时也是一种方法,黑箱方法就是不打开黑箱,仅利用外部观测、试验,通过信息的输入、输出来研究黑箱的功能和特性,探索其构造和机制的科学方法[2]。“黑箱”研究方法的出发点在于:自然界中任何事物都不是孤立的存在,它们之间都是相互联系、相互作用的。所以,即使不清楚“黑箱”的内部结构,只要能通过某种信息对它进行刺激(信息输入),并且注意到它对于信息刺激所作出的反应(信息输出),注意到输入、输出的关系就可以对它进行研究。这种信息的输入,就是一个事物对“黑箱”施加影响;信息的输出,就是“黑箱”对于该事物的反应,如此则构成了一种反馈。比如中医学运用宏观维度认识机体,根据“有诸内必形诸外”,在不破坏机体结构和形态的原则下,通过形体的象变推测内在的脏变[3]。这便是运用黑箱理论的经典实例。
诊法即诊断方法,是中医学诊察、收集病情资料的基本方法,主要包括望、闻、问、切“四诊”[4]。中医学认为:事物之间存在着相互作用的关系和因果联系,人体作为一个有机的整体,其病变也不会是孤立的存在,局部的病变可以产生全身性的病理反应,全身性的病理变化又可反映于局部[3]。换言之,疾病变化的病理本质虽然藏之于“内”,但必有一定的症状、体征反映于“外”,通过研究这种“内外关系”,以探明疾病的本质,指导临床遣方用药,这便是运用中医诊法需要达到的目的。试探性诊断方法有别于传统的望、闻、问、切“四诊”,它是“四诊”的补充和延伸,一定程度上弥补了中医诊断方法的不足。医者通过“四诊”收集到诸多病情资料,并且在医学理论的指导下进行分析、综合、对比、思考,往往能获得对疾病本质的认识,从而指导临床治疗。但若疾病本身临床症候表现不彰,病情变化复杂,虽对疾病本质不甚明确,亦需要积极治疗,以免药过病所而为憾事。这时候医者可以依据已有的信息,通过试探性的方法,用药物、饮食、水、言语、针灸等对疾病进行先期“治疗”(从整个治疗过程来看,先期的“治疗”实质是一种有目的诊断),以观察“治疗”后患者相应的反应,从而获得更多的病情资料。在此基础上,再进行更加具有针对性的治疗。此时的治疗目的更加明确,治疗效果更加突出。这种“试探性”诊断思路,无疑与现代黑箱理论相契合,两者有着惊人的相似之处。试探性诊断方法就是把人体当作一个“黑箱”,信息的输入,即用药物、饮食、水、言语、针灸等对疾病进行先期“治疗”;信息的输出,即“治疗”后患者相应的反应。通过观察信息输入、输出的关系,从而对人体疾病本质进行更深入的研究。
《伤寒论》中关于各种诊法的记载,内容丰富翔实,至今仍有效地指导着临床诊断。仲景“四诊”并用的同时,也注重试探性诊断方法的运用,在《伤寒论》中有诸多条文体现,现细细梳理《伤寒论》中的有关原文论述,分析如下。
3.1 药物试探诊法
此类试探诊法在《伤寒论》中运用最多、论述最详。如《伤寒论》中第214条(以明代赵开美本为据,下同):“阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。”阳明病出现谵语、潮热之症状,则多属腑实燥结之证,但其脉非沉实有力,而是脉滑而疾。通过小承气汤来试探燥屎是否形成,以明确下一步的治疗方案(因为是试探,药剂不宜多,1剂即可;药量不宜过大,见效即可验证[5])。再如第315条:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死;微续者生。”按照314条“少阴病,下利,白通汤主之”来看,本条先给予白通汤,当属正治之法,而出现下利不止,厥逆无脉,干呕,烦躁等症,为病重药轻,阴寒内盛,进一步格阳于外,这可能是一种激惹现象。此时病情危笃,只得在白通汤的基础上加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿,以引阳入阴,期望能药入病所,达到破阴回阳之治疗效果。但毕竟此时情况危急,预后难料,有顺、逆两种转归。若服药后“脉暴出”,则是阴液枯竭,孤阳无依,阴阳离决的死候,即《黄帝内经》所谓的“大则病进”;若服药后“脉微续”,则是阴液未竭,阳气渐复之佳兆,预后较好。这是《伤寒论》中运用试探性诊断方法判断疾病预后的经典案例。药物探性诊法在《伤寒论》中最为多见,除上述3例外,尚有《伤寒论》原文第214,243,257,159,209,102,106,219,161,233,234条等。
3.2 食物试探诊法
食物试探诊法在《伤寒论》中亦有体现,如原文第332条“……凡厥利者,当不能食;今反能食者,恐为除中,食以索饼。不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也……”但凡四肢厥逆同时伴有下利的患者,往往不能食。若此时患者能食,意味着可能存在两种情况,或胃气来复之佳兆,或胃气将绝之除中死候,难以明确诊断。仲景运用食物试探诊法,“食以索饼”,来判断病势之进退。所谓“索饼”,《伤寒论研究》[6]指出:“一般认为,索饼是以麦粉做成的条索状食品,如挂面,可见索是条索之意,以形容面食外形。”小麦禀四时之气而成,麦粉做成的面条最能养胃而不伤胃,因此仲景选用它进行试探。若食用“索饼”之后不发热者,是胃气来复,食欲已苏,胃能受纳之佳象,故仲景说“必愈”;若食后突然暴热,说明患者胃气将绝,真阳败露于外,行将亡脱,就连最为养胃的面条都无法受纳,此为除中死候。
3.3 饮水试探诊法
饮水试探诊法如原文第71条:“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。”太阳病发汗,按理当属正治之法,但是一旦汗不得法,汗出太过,则往往会出现两种证候:其一,过汗损伤津液,表邪虽去,但伤及胃津,出现胃中干,烦躁不得眠,欲饮水等症;其二,汗不如法,表邪不解,外邪入里,影响到膀胱的气化功能,而出现脉浮,小便不利,微热,消渴等症。两者皆有口渴,需要鉴别辨证。仲景以水试探之,前者“少少饮之”,即可使胃津恢复,胃气调和,其病得愈;后者则渴欲饮水而饮不解渴,当以利小便为法。张仲景善用水、食物等日常用品来探病,体现了以和为贵的思想[7]。
3.4 言语试探诊法
言语试探诊法体现在《伤寒论》原文第75条:“未持脉时,病人手叉自冒心。师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。”论述的是,医者尚未给患者把脉,只见患者双手交叉覆按于心胸部,这明显类似于64条所述“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按……”之病机。仲景为了进一步明确诊断,所以运用言语试探法,试叫患者咳嗽,但是患者不咳嗽,以此判断患者两耳已聋,不能听到声音。究其原因,当属发汗过多,损耗心阳所致无疑。程郊倩注释云:“诸阳虽受气于胸中,而精气则上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到之处,精气亦不复注而通之,故聋以此验。”这里指出了心阳虚时,精气血津亦不能随阳上布,而至耳聋[8]。
3.5 针灸试探诊法
《伤寒论》中第362条体现了针灸试探诊法,原文说:“下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死……”下利,厥冷,无脉乃是阴寒内盛,阳气虚衰的厥阴危候,此时用汤药唯恐不及,所以用灸法先行试探,灸后手足仍然不温,脉搏仍然不起,反而见微喘症候者,是真阳竭绝于下,肺气越脱于上的表现,故诊断为死候;反之,若灸之手足温,脉搏续,为阳气渐复,其病可治。这是用灸法试探,判断疾病转归的实例,再如第343条,亦是此理。
试探性诊断方法可以辅助医者探明病症,明确病性、病位,判断预后等,在一定程度上弥补常规诊断的不足,值得临床医生借鉴学习。同时也注意到,先师仲景运用试探性诊法,往往是在临床症候表现不彰,病情变化复杂,疑虑难决的情况之下。该方法的运用,确实能示人以规矩,能收到缩短病程,促进病愈之效,更可免除药过病所,以至“病未瘥而正已伤”之弊[9]。但试探性诊断方法,尤其是药物试探诊法是在依据不足的情况下对机体进行干预,可能会因此用药太过而损伤正气或药力过小而病重药轻,甚至误治而产生更为严重的后果,无目的的乱用药试图幸中的属于庸医,有目的的以药试病则是诊断方法之一[10]。临床医者当细为斟酌,合理使用。
[1]朱叶萍,袁成业.探病法论要[J].黑龙江中医药,2014,43(2):14.
[2]葛祥国,肖桃华.浅析黑箱理论[J].中国教育技术装备,2011(18):93.
[3]杨树立.从黑箱理论浅谈气分症[J].河北中医,1982,4(1):21.
[4]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2007:1-2.
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[6]梁华龙.伤寒论研究[M].北京:科学出版社,2005:249.
[7]陈家旭.张仲景诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,2004:136.
[8]梁华龙.谈“心开窍于耳”[J].国医论坛,1986,1(1):51-52.
[9]石风亭.张仲景“药物试探性诊断法”初探[J].河南中医,1987,12(6):12.
[10]祝茜,赵明君.“从一般到特殊”思维方法在《伤寒论》中的运用[J].河南中医,2016,36(6):938.
(编辑 田晨辉)
1001-6910(2017)02-0008-03
R222
A
10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.04
2016-10-25;
2016-12-11