论张仲景攻邪法治痰饮

2017-01-14 08:57曾启宇李金田
中医研究 2017年2期
关键词:痰饮小青龙汤水气

曾启宇,张 毅,李金田,李 娟,刘 涛

(甘肃中医药大学中医临床学院,甘肃 兰州730020)

·学术探讨·

论张仲景攻邪法治痰饮

曾启宇,张 毅,李金田,李 娟,刘 涛

(甘肃中医药大学中医临床学院,甘肃 兰州730020)

归纳并探讨了汗、吐、下三法在《伤寒杂病论》痰饮病中的应用。对张仲景遣方用药规律做整理分析,探明了痰饮病治疗之精髓在于给邪以出路,即通过发汗、通利二便、涌吐痰涎之法,促进水液代谢,消除痰饮,饮邪祛则疾病向愈,为临床治疗痰饮病提供了新的思路。

张仲景;痰饮病;汗法;吐法;下法

张仲景于《金匮要略》中首次提出“痰饮”病名,并详细论述了其类别、证候及治法方药,开创了痰饮病辨证论治的先河。痰饮有广义、狭义之分,仲景所论水、湿、饮实为一物,均属广义痰饮。本文所探讨的即为广义痰饮,既是病理产物,又是致病因素。因体内水液代谢失常,运化输布障碍,水湿集聚于机体局部脏腑经络,发为痰饮病。《金匮要略》中痰饮咳嗽病脉证并治篇、水气病脉证并治篇、痉湿暍病脉证治篇均论治水液代谢失常、饮邪流注所致疾病。《素问·阴阳应象大论》曰:“其高者,因而越之……中满者,写之于内。其有邪者,渍形以为汗。”汗法、吐法、下法是张仲景治疗痰饮病的基本法,本文着重探讨其在痰饮病中的应用。

1 痰饮病因及致病特点

1.1 成 因

《黄帝内经》最早指出饮水过度易致痰饮,即“渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气”。《诸病源候论·诸饮候》言:“诸饮者,三焦不调,而因饮水多,停积而成痰饮。”《金匮要略方论本义》曰:“饮即水也,入胃而脾湿不足以输之,斯留为饮。”饮水过多,水湿不运,代谢失常,上犯于肺发为心悸、气短、喘满;停聚中焦,脾胃运化无力,水液积聚,不能正常宣发、熏肤、充身、泽毛,则“谷气下流”。故而饮水过多、脾虚运化无力可认为是导致痰饮生成的直接原因。

1.2 致病特点

痰饮致病具有流动性和全身性。流于何处,积于何处,病生何处。《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中将痰饮分为4类:水走肠间,谓之痰饮;饮流肋下,谓之悬饮;饮归四肢,谓之溢饮;饮停胸膈,谓之支饮。痰饮随气血津液流注全身,随机体代谢在体内走窜内扰,伏留于脏腑经络而作祟,使机体产生不同的生理改变,故人体所生疾病皆多与痰饮相关。

2 治痰饮三法

饮邪在表、在上者,发汗解肌,宣通腠理,使饮邪外散,称为汗法;饮邪在里、在下者,利水而下,泻水逐饮,荡涤肠胃,称为下法;饮邪积聚胸中,其位高者,因而越之,称为吐法。

2.1 汗法治痰饮

“邪在表者皆可汗。”[1]《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出:病溢饮者,大、小青龙汤发汗治之。《伤寒论》第41条言:“伤寒,心下有水气,咳而微喘……小青龙汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中指出:“风水,一身悉肿,脉浮,越婢汤主之。”“水之为病,发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤。”“心下坚大如盘,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》见“湿家身烦疼,与麻黄加术汤发其汗”。《伤寒论》第74条言:“水逆者,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。”

痰饮流注四肢。当汗出而不汗出者,有表证,当以辛温之品发汗以开腠理,散表之水气;宣肺气,通水道,开鬼门以助汗出。代表方剂大、小青龙汤。溢饮之阳热实证,治以大青龙汤;溢饮之虚寒证,治以小青龙汤。《伤寒论》第39条言:“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时……大青龙汤发之。”身不痛但重、脉缓,为饮邪所致;伤寒、脉浮见于表证;乍有轻时因痰饮具有流动性、进退有时。大青龙汤中麻黄、桂枝发汗解表以祛饮邪,杏仁宣肺,生姜散皮水。咳而微喘,为水在上焦,上者发之,小青龙是也[2]。小青龙汤外散表邪、内消水饮,方中麻黄配桂枝发汗、开腠理、散里饮,细辛、干姜、半夏温肺化饮,芍药利水、滋阴、疏肝气。庞安曾言:“善治痰者,不治痰先治气,气顺则一身津液亦随气而顺矣。”此小青龙组方之妙也。诸有水者,腰以上肿,当发汗乃愈,如越婢汤、越婢加术汤。麻黄细辛附子汤为少阴病发汗之方,麻黄、细辛发表祛水,散表之寒水。五苓散治疗水气不疏,方中借辛温之桂枝,小发汗,逐水气,解表里。汗法适用于痰饮之邪聚于肌表,或风邪外束,腠理难开,使用发汗之法使邪从表出。使用汗法,当顾护阳气和津液,不可发汗太过,遍身漐漐微似有汗为佳。

2.2 吐法治痰饮

邪在上者均可吐[1],《素问·阴阳应象大论》最早提出“其位高者,因而越之”,代表方剂瓜蒂散。《伤寒论》第324条言:“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐……此胸中实,不可下也,当吐之。”此为里有寒饮停聚胃中,借瓜蒂散之力顺势吐之,助胃中痰饮以越之。《黄帝内经》曰:“湿气在上,以苦吐之。”方中瓜蒂味苦,赤小豆味酸,酸苦涌泄;香豉汁助涌吐。三药合用,以吐胸中壅塞之痰饮。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》言:“太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。”此暑湿病为水湿挟暑气所致,水去则暑无所依,痛不治自解也。瓜蒂,涌吐之要药,主下水,兼袪身面四肢水气[3]。

宋本《伤寒论·辨可吐第十九》中记载:“病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,此可吐之,利则止。”此为痰涎壅阻上焦,聚于胸中,吐后利止,故属高位之痰饮,治以吐法。仲景使用吐法的病机为痰实之邪停滞胸膈,气机不利,病在上焦,有上越之势,此均可顺其势而吐之以驱邪外出。

2.3 下法治痰饮

“邪在下者皆可下”[1],通腑泻浊,饮从下走之。仲景在《金匮要略》中指出:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚……木防己汤主之。”“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。”“病悬饮者,十枣汤主之。”“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”“心下续坚满,留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”“水与血俱结在血室,大黄甘遂汤主之。”《伤寒论》亦记载:“水结在胸胁,大陷胸汤主之。”“肠间有水气,已椒苈黄丸主之。”

木防己行膈间水饮,去水力甚,大剂量使用可通利二便,配以石膏解热、稀痰[4],使痰饮从二便泻出。厚朴大黄汤用于实证,厚朴、枳实消食水胀满,大黄荡涤胃肠。甘遂半夏汤下气利水,泻心下留饮。十枣汤攻下逐水,正如柯琴所言“心下痞满,是水在中焦,中满者泻之,十枣汤是也”。葶苈大枣泻肺汤泻肺逐水,破坚逐邪,泻肺中痰饮。大陷胸汤中甘遂、大黄荡涤胃上胸胁之水。大黄甘遂汤中甘遂攻水,大黄攻血。己椒苈黄丸中防己、椒目、葶苈子均利尿逐水,配伍大黄,前、后分消,二便通,水饮逐。此类方剂水气客于大肠,使用泻法荡涤胃肠,通利二便,从而达到祛除痰饮、治愈疾病的目的。

3 小 结

痰饮之治,于张仲景痰饮各方中可归纳为攻邪三法:即汗法,如大小青龙汤、越婢汤、麻黄附子汤、麻黄加术汤等;吐法,如瓜蒂散;下法,如木防己汤、厚朴麻黄汤、甘遂半夏汤、十枣汤、己椒苈黄丸、大陷胸汤等。后世医家继承并发扬了仲景治痰饮之法,如金元四大家张从正,善用攻法,并言“余论汗吐下三法,先论攻其邪,邪去而元气自复”,其深知“攻邪”的实质是“逐痰饮”,因而能大胆遣方,灵活用药,救人无数。其攻邪三法是基于《伤寒杂病论》诸法的发展与补充,展现了《伤寒杂病论》更为灵活的临床运用。

张仲景治疗痰饮提倡因势利导,强调给邪出路,从而拓宽临床治疗此类疾病的思路。笔者认为:凡饮邪流注肌表者,均可使用汗法,如麻桂剂,开腠理,散水邪。凡病挟痰饮在上者,如头晕目眩、胸中痰实、心中烦满、痰厥口襟、宿食痰涎在上、人事不省等,皆可使用吐法[5],如后世医家所创三圣散、常山散等,涌吐痰涎,畅达气机,宣通上下。凡痰饮夹六邪在里者,如痰与血结之瘀血、与寒邪、热邪所结之结胸、与食结之腹满寒疝等,均可使用下法,如承气汤、陷胸汤等。三法应中病即止,不必尽剂,使用时要注意药物用量和后期调护,以防损伤人体正气。

[1]张从正.子和医集[M].邓铁涛编校.北京:人民卫生出版社,1994:62-77.

[2]柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社,1998:49-50.

[3]顾观光.神农本草经[M].北京:北京学苑出版社,2007:283.

[4]鲍艳举,花保金,侯炜.胡希恕金匮要略讲稿[M].北京:学苑出版社,2008:248-250.

[5]张子和.儒门事亲[M].上海:上海科学技术出版社,1959:22.

(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0003-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.02

2016-10-31;

2016-12-27

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