论张仲景攻邪法治痰饮

曾启宇，张 毅，李金田，李 娟，刘 涛

(甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州730020)

·学术探讨·

论张仲景攻邪法治痰饮

曾启宇，张 毅，李金田，李 娟，刘 涛

(甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州730020)

归纳并探讨了汗、吐、下三法在《伤寒杂病论》痰饮病中的应用。对张仲景遣方用药规律做整理分析，探明了痰饮病治疗之精髓在于给邪以出路，即通过发汗、通利二便、涌吐痰涎之法，促进水液代谢，消除痰饮，饮邪祛则疾病向愈，为临床治疗痰饮病提供了新的思路。

张仲景；痰饮病；汗法；吐法；下法

张仲景于《金匮要略》中首次提出“痰饮”病名，并详细论述了其类别、证候及治法方药，开创了痰饮病辨证论治的先河。痰饮有广义、狭义之分，仲景所论水、湿、饮实为一物，均属广义痰饮。本文所探讨的即为广义痰饮,既是病理产物，又是致病因素。因体内水液代谢失常，运化输布障碍，水湿集聚于机体局部脏腑经络，发为痰饮病。《金匮要略》中痰饮咳嗽病脉证并治篇、水气病脉证并治篇、痉湿暍病脉证治篇均论治水液代谢失常、饮邪流注所致疾病。《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之……中满者，写之于内。其有邪者，渍形以为汗。”汗法、吐法、下法是张仲景治疗痰饮病的基本法，本文着重探讨其在痰饮病中的应用。

1 痰饮病因及致病特点

1.1 成 因

《黄帝内经》最早指出饮水过度易致痰饮，即“渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。《诸病源候论·诸饮候》言:“诸饮者，三焦不调，而因饮水多，停积而成痰饮。”《金匮要略方论本义》曰:“饮即水也，入胃而脾湿不足以输之，斯留为饮。”饮水过多，水湿不运，代谢失常，上犯于肺发为心悸、气短、喘满；停聚中焦，脾胃运化无力，水液积聚，不能正常宣发、熏肤、充身、泽毛，则“谷气下流”。故而饮水过多、脾虚运化无力可认为是导致痰饮生成的直接原因。

1.2 致病特点

痰饮致病具有流动性和全身性。流于何处，积于何处，病生何处。《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中将痰饮分为4类：水走肠间，谓之痰饮；饮流肋下，谓之悬饮；饮归四肢，谓之溢饮；饮停胸膈，谓之支饮。痰饮随气血津液流注全身，随机体代谢在体内走窜内扰，伏留于脏腑经络而作祟，使机体产生不同的生理改变，故人体所生疾病皆多与痰饮相关。

2 治痰饮三法

饮邪在表、在上者，发汗解肌，宣通腠理，使饮邪外散，称为汗法；饮邪在里、在下者，利水而下，泻水逐饮，荡涤肠胃，称为下法；饮邪积聚胸中，其位高者，因而越之，称为吐法。

2.1 汗法治痰饮

“邪在表者皆可汗。”[1]《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：病溢饮者，大、小青龙汤发汗治之。《伤寒论》第41条言：“伤寒，心下有水气，咳而微喘……小青龙汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中指出：“风水，一身悉肿，脉浮，越婢汤主之。”“水之为病，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤。”“心下坚大如盘，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》见“湿家身烦疼，与麻黄加术汤发其汗”。《伤寒论》第74条言：“水逆者，五苓散主之。多服暖水，汗出愈。”

痰饮流注四肢。当汗出而不汗出者，有表证，当以辛温之品发汗以开腠理，散表之水气；宣肺气，通水道，开鬼门以助汗出。代表方剂大、小青龙汤。溢饮之阳热实证，治以大青龙汤；溢饮之虚寒证，治以小青龙汤。《伤寒论》第39条言：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时……大青龙汤发之。”身不痛但重、脉缓，为饮邪所致；伤寒、脉浮见于表证；乍有轻时因痰饮具有流动性、进退有时。大青龙汤中麻黄、桂枝发汗解表以祛饮邪，杏仁宣肺，生姜散皮水。咳而微喘，为水在上焦，上者发之，小青龙是也[2]。小青龙汤外散表邪、内消水饮，方中麻黄配桂枝发汗、开腠理、散里饮，细辛、干姜、半夏温肺化饮，芍药利水、滋阴、疏肝气。庞安曾言：“善治痰者，不治痰先治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”此小青龙组方之妙也。诸有水者，腰以上肿，当发汗乃愈，如越婢汤、越婢加术汤。麻黄细辛附子汤为少阴病发汗之方，麻黄、细辛发表祛水，散表之寒水。五苓散治疗水气不疏，方中借辛温之桂枝，小发汗，逐水气，解表里。汗法适用于痰饮之邪聚于肌表，或风邪外束，腠理难开，使用发汗之法使邪从表出。使用汗法，当顾护阳气和津液，不可发汗太过，遍身漐漐微似有汗为佳。

2.2 吐法治痰饮

邪在上者均可吐[1]，《素问·阴阳应象大论》最早提出“其位高者，因而越之”，代表方剂瓜蒂散。《伤寒论》第324条言：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐……此胸中实，不可下也，当吐之。”此为里有寒饮停聚胃中，借瓜蒂散之力顺势吐之，助胃中痰饮以越之。《黄帝内经》曰：“湿气在上，以苦吐之。”方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦涌泄；香豉汁助涌吐。三药合用，以吐胸中壅塞之痰饮。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》言：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。”此暑湿病为水湿挟暑气所致，水去则暑无所依，痛不治自解也。瓜蒂，涌吐之要药，主下水，兼袪身面四肢水气[3]。

宋本《伤寒论·辨可吐第十九》中记载：“病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，此可吐之，利则止。”此为痰涎壅阻上焦，聚于胸中，吐后利止，故属高位之痰饮，治以吐法。仲景使用吐法的病机为痰实之邪停滞胸膈，气机不利，病在上焦，有上越之势，此均可顺其势而吐之以驱邪外出。

2.3 下法治痰饮

“邪在下者皆可下”[1]，通腑泻浊，饮从下走之。仲景在《金匮要略》中指出：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚……木防己汤主之。”“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”“病悬饮者，十枣汤主之。”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”“心下续坚满，留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”“水与血俱结在血室，大黄甘遂汤主之。”《伤寒论》亦记载：“水结在胸胁，大陷胸汤主之。”“肠间有水气，已椒苈黄丸主之。”

木防己行膈间水饮，去水力甚，大剂量使用可通利二便，配以石膏解热、稀痰[4]，使痰饮从二便泻出。厚朴大黄汤用于实证，厚朴、枳实消食水胀满，大黄荡涤胃肠。甘遂半夏汤下气利水，泻心下留饮。十枣汤攻下逐水，正如柯琴所言“心下痞满，是水在中焦，中满者泻之，十枣汤是也”。葶苈大枣泻肺汤泻肺逐水，破坚逐邪，泻肺中痰饮。大陷胸汤中甘遂、大黄荡涤胃上胸胁之水。大黄甘遂汤中甘遂攻水，大黄攻血。己椒苈黄丸中防己、椒目、葶苈子均利尿逐水，配伍大黄，前、后分消，二便通，水饮逐。此类方剂水气客于大肠，使用泻法荡涤胃肠，通利二便，从而达到祛除痰饮、治愈疾病的目的。

3 小 结

痰饮之治，于张仲景痰饮各方中可归纳为攻邪三法：即汗法，如大小青龙汤、越婢汤、麻黄附子汤、麻黄加术汤等；吐法，如瓜蒂散；下法，如木防己汤、厚朴麻黄汤、甘遂半夏汤、十枣汤、己椒苈黄丸、大陷胸汤等。后世医家继承并发扬了仲景治痰饮之法，如金元四大家张从正，善用攻法，并言“余论汗吐下三法，先论攻其邪，邪去而元气自复”，其深知“攻邪”的实质是“逐痰饮”，因而能大胆遣方，灵活用药，救人无数。其攻邪三法是基于《伤寒杂病论》诸法的发展与补充，展现了《伤寒杂病论》更为灵活的临床运用。

张仲景治疗痰饮提倡因势利导，强调给邪出路，从而拓宽临床治疗此类疾病的思路。笔者认为：凡饮邪流注肌表者，均可使用汗法，如麻桂剂，开腠理，散水邪。凡病挟痰饮在上者，如头晕目眩、胸中痰实、心中烦满、痰厥口襟、宿食痰涎在上、人事不省等，皆可使用吐法[5]，如后世医家所创三圣散、常山散等，涌吐痰涎，畅达气机，宣通上下。凡痰饮夹六邪在里者，如痰与血结之瘀血、与寒邪、热邪所结之结胸、与食结之腹满寒疝等，均可使用下法，如承气汤、陷胸汤等。三法应中病即止，不必尽剂，使用时要注意药物用量和后期调护，以防损伤人体正气。

[1]张从正.子和医集[M].邓铁涛编校.北京:人民卫生出版社，1994:62-77.

[2]柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社，1998:49-50.

[3]顾观光.神农本草经[M].北京:北京学苑出版社,2007:283.

[4]鲍艳举,花保金，侯炜.胡希恕金匮要略讲稿[M].北京：学苑出版社，2008：248-250.

[5]张子和.儒门事亲[M].上海：上海科学技术出版社，1959:22.

(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0003-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.02

2016-10-31；

2016-12-27