基于“三因学说”探析阈下抑郁病因的思路*

李 赛，许筱颖

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

·学术探讨·

基于“三因学说”探析阈下抑郁病因的思路*

李 赛，许筱颖

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

阈下抑郁属于中医学“郁证”“情志病”范畴。可用“三因学说”中的内因、外因、不内外因三个方面来探析阈下抑郁的病因：内因包括体质、人格、生理、病理等方面，外因包括自然、社会等方面，不内外因包括意外创伤、个体认知行为模式等方面。

阈下抑郁 ；三因学说；郁证； 情志病

阈下抑郁(subthreshold depression，SD)是指已经出现部分抑郁症状如情绪低落、愁容满面、容易生气、敏感善疑、失眠头痛、神疲体倦、思维缓慢、记忆力减退等，但尚未达到抑郁诊断标准的心理亚健康现象，极有可能发展为抑郁症。美国流行病学调查[1]显示：阈下抑郁可发生于正常人群中，发生率是20%～30%。如果阈下抑郁患者没有得到及时有效的防治而发展为抑郁症，后果难以设想。阈下抑郁属中医的“郁证”“情志病”范畴。凡是疾病，都有病因。东汉张仲景在《金匮要略》中指出：“千般疢难，不越三条……以此详之，病都由尽。”之后，宋代陈无择在《三因极一病证方论》中明确提出“三因学说”：分析病因可以从内因、外因、不内外因三个方面来思考。本文用“三因学说”来探析阈下抑郁的病因，以飨同道。

1 阈下抑郁之内因

内因是阈下抑郁变化、发展的决定性因素。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏精气是情志活动的物质基础，情志活动会随着五脏精气的变化而改变，故凡是能影响五脏精气的内因也必然是影响人的情志的主要因素。阈下抑郁的产生就是人体五脏气机不协调的结果。

1.1 体质、人格方面

一个人的体质秉承于父母，受后天习得的补充，是两者共同作用于人体的综合反映，同时也决定、影响着人体正气的强弱。“正气存内，邪不可干”(《素问·评热病论》)。“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)。故体虚质弱之人容易出现阈下抑郁，且病情绵延，容易传变，甚或预后不良；禀赋有所偏颇或长期受后天某种特殊环境影响之人，也会逐渐暴露出体质上某些方面的不足，导致五脏气血之间不平衡，同样具有发生阈下抑郁的倾向性。邓红月等[2]的调查结果显示：与体质平和之人相比，体质有所偏颇之人的抑郁发病倾向高，特别指出气虚、湿热、气郁的人群具有抑郁发病倾向。

人格是衡量心理健康的重要标尺[3]，是个体心理核心组成部分。众所周知，人格极具个体性差异，可表现在行为模式、认知能力和情感表达等方面。中医学虽无“人格”这一名称，但人格与体质、情志有密切关系[4-5]。体质的强弱关乎到人格的好坏，故可以理解为人格是体质的外在表现。通过情绪状态的改变可以了解认知对象的人格。艾森克人格问卷显示：在受到外界刺激后，情绪性人格尤其容易出现情绪不稳定，易诱导多种情绪性疾病[5]。

阈下抑郁属于阴性情志。如果体质与人格本身就存在“阴”的倾向，则其更容易发生阈下抑郁，甚或出现焦虑、抑郁持续状态。

1.2 生理方面

清代叶天士认为：“女子以肝为先天。”肝主疏泄，对全身的阴阳、气血有调节作用。女子生性忧思多虑，再加之经历经、孕、产、乳等特殊时期，极易受到外界刺激因素的干扰，导致肝气郁结，产生情志病。《景岳全书·妇人归》中指出：“妇人诸病，本于男子无异，而其有异者，则唯经水、胎产、之属……”有调查研究[6]显示：女性阈下抑郁的发病率高于男性。

处于更年期的人们是阈下抑郁的高发人群。更年期是一个生殖机能由盛转衰的过渡的过程。大部分人一进入更年期就会有各种各样的不适，如情绪敏感、容易被激惹、烦躁易怒，而且躯体症状也十分明显，如眼口干燥、失眠健忘、烘热汗出、心慌心悸、腰膝酸软等。更年期阈下抑郁是由情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致，加之肾气渐衰，肾阴阳失和，天癸将竭、冲任虚损[7]。

年长者，五脏渐衰[8]，天癸已尽，脏腑气血逐渐消耗，而无后续充养。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁……五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚……男子八岁……五八，肾气衰……六八，阳气衰竭于上……七八，肝气衰……八八则齿发去。”年老之人，或因少时劳心劳力而致老时精血暗耗，五脏虚极，力不从心；或因时间推移自身壮志未酬，心有不甘，气机郁滞；或因其他原因导致脏腑气血异常改变，常存在抑郁表现，故亦是阈下抑郁的高发人群。

1.3 病理方面

中医学对郁证的分型有多种，以肝气郁结和肝郁脾虚两种最为多见[9]。很多疾病本身也会导致患者肝气郁结或肝郁脾虚，并表现出一定的抑郁症状。中医学认为：“神为形之主，形为神之宅。” 形神统一是生命活动的必然要求，人的形体与精神活动密不可分。躯体的不适或疾病可以影响脏腑气血的运行，进而又极大可能影响一个人的情志。这也就说明人的情志会受到形体的影响。如果一个人身体不适，则会有一定程度的情绪改变。大部分风湿性关节炎、癌症、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性肾功能衰竭等患者都存在不同程度的抑郁症状，没有达到抑郁症临床诊断标准的，可视其为阈下抑郁。

2 阈下抑郁之外因

外因是阈下抑郁变化发展的条件性因素。在《三因极一病证方论》中，陈无择指出：“七情，人之常情，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。” 这里的“动之”，即需要外界环境刺激的参与。故凡是能触动七情中阴性情志的外因，也是阈下抑郁发病的原因。

2.1 自然方面

人体变化与自然界的变化是统一的。《灵枢·邪客》曰：“人于天地相应也。”自然界的变化会使人体发生相应性反应。如果自然界某种变化骤然异常，或人体不能适应自然界某些正常节律变化，则会产生一些疾病，包括情志病。春、夏属阳，秋、冬属阴，而阈下抑郁属于阴性情志，同气相求，在秋、冬季更容易产生阈下抑郁，如：肺气虚者遇秋则悲， 肾虚者逢冬更乏等。《灵枢·顺气一日分为四时》中提到：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”因此夜晚人们更容易出现思虑过多、孤独寂寞等抑郁情绪，久而久之也容易发展为阈下抑郁。

2.2 社会方面

人是具有社会属性的个体，人与社会具有高度统一性[10]。人的精神意志活动是不能脱离社会生活的影响的。《素问·疏五过论》曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦……”“诊有三常，必问贵贱……”这都是基于社会人文对人体疾病的影响。像不良生活事件的发生，如工作繁忙、交际不利、亲人亡故、经济拮据等，均会导致阈下抑郁的发生。

3 阈下抑郁之不内外因

分析阈下抑郁的病因，往往会忽略的一点就是不内外因。《金匮要略》中提到：“……三者，房室、金刃、虫兽所伤。”《三因极一病证方论》曰：“有悖常理，为不内外因。”因此，不内外因的范围广泛，虚无缥缈，但并非可有可无、位居末流。一般而言，不内外因是指一些意外伤害。但吕志杰教授对不内外因有所新解[11]，即将“三因学说”中不内外因分成两类，并分别归入“外因”或“内因”之中；既有内伤杂病，又复感外部病邪；如此则“不内外因”不复存在，代之以“内外相因”。

3.1 意外创伤

不管是天灾还是人祸，都会给人(如：地震中抢救出来的伤残之人；遭遇交通事故，却侥幸存活之人；病情突然恶化，须手术抢救之人等)的身心造成创伤，会导致人体气血骤然变化，进而导致情志的变化。这些遭受意外创伤的人则更容易发展成阈下抑郁。

3.2 个体的认知行为模式

阈下抑郁患者具有负性认知偏向和负性自动思维。抑郁认知理论认为：负性认知加工偏向不仅是抑郁个体的主要认知特征，同时也是导致个体发生和维持抑郁状态的重要易感因素[12]。阈下抑郁个体的认知偏差或歪曲会使其对客观事物进行错误的评判或感知，并进一步强化他们的消极期望。这种个体的认知行为模式是先天和后天共同作用的结果，不能脱离体质、性别、家庭、社会而独立存在。

总之，阈下抑郁产生既会受到体质、人格、生理、病理等内因的影响，也会受到自然、社会等外因的干扰，还会有意外创伤和个体认知行为模式等不内外因的参与；因此，不能用单独的某种因素来分析阈下抑郁的病因，而应相互结合、渗透，分清主次，明辨标本，方能更为准确地形成对不同阈下抑郁个体的病因认识。

[1]李则挚,方贻儒.亚综合征抑郁研究进展[J]. 临床精神医学杂志,2010,20(4):279-280.

[2]邓红月,陈玉玲.体质与抑郁、焦虑发病倾向关系的调查研究[J]. 海南医学,2011，22(23):141.

[3]OZER DJ,BENET-MARTIENZ V .Personality and prediction of conse quential outcomes[J].Ann Rev Psychol,2006,57(1):401-421.

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[5]高明周,杨焕新,张震,等.人格、情绪与经前情感障碍证脑区机制探索[J]. 辽宁中医杂志, 2016,43(5):932-935.

[6]刘琰, 谭曦, 田雨晴,等.阈下抑郁的流行病学及其相关研究[J].中医学报,2014,29(10):1512.

[7]尤昭玲.中西医结合妇产科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:475.

[8]王庆其.内经选读[M].2版.北京:中国中医药出版社,2006:29.

[9]杨关林, 王文萍,王健，等.抑郁症中医证候的临床流行病学调查[J]. 辽宁中医杂志,2008，35(2):180-181.

[10]郭霞珍.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社,2006:8-9.

[11]班光国.吕志杰教授“三因学说”新解[J]. 新中医,2011,43(12):162-163.

[12]李海江, 卢家楣, 张庆林，等.阈下抑郁个体对负性情绪刺激的注意解脱困难[J]. 心理发展与教育, 2016, 32(5):513-520.

(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0001-03

R749.4

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.01

许筱颖，医学博士，副教授，研究生导师，xy2006stone@163.com

北京市朝阳区协同创新项目(CYXC1515)

2016-11-28；

2017-01-12