肝结核超声造影表现及其病理对照研究

徐建平 王大力 李军 张旭 杨高怡

肝结核超声造影表现及其病理对照研究

徐建平 王大力 李军 张旭 杨高怡

肝脏；结核；超声造影；病理

肝结核是结核分支杆菌引起的肝脏特异性感染[1]。近年来，耐多药结核分支杆菌及免疫缺陷人群的增多，使肝结核的发病率增加[2]。超声造影（Contrast-enhanced Ultrasound，CEUS）是一项能反映肝脏病灶微循环灌注的超声诊断技术，已在肝脏病变中广泛应用[3]。笔者在肝结核超声造影表现的不同区域行超声引导下穿刺活检，将超声表现与组织病理对比，探讨两者相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年8月—2016年9月在我院超声引导下穿刺活检病理证实的肝结核患者30例，共35个病灶，男21例，女9例，年龄27～63岁。合并肺结核8例，合并结核性腹膜炎15例，合并淋巴结结核5例，合并多脏器结核3例。

1.2 方法使用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，C5-1探头，频率1～5MHz，患者采取仰卧位或左侧卧位，先行常规超声检查，观察肝内病灶位置、大小、数目、形态、边界、内部回声及彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）情况。对35个病灶行CEUS检查，造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），使用前用5mL生理盐水稀释震荡摇匀，经肘静脉以团注方式注入2.4mL，随即注入5mL生理盐水冲管。采用双幅造影界面动态观察，注入造影剂同时按下计时键及动态存储键，实时观察病灶灌注情况，观察5min，动脉期为0～30s，门脉期31～120s，延迟期为121～300s。分析35个病灶声像图表现，对不同造影表现区域或同一病灶不同造影表现区域行超声引导下选择性穿刺活检，标本用10%甲醛固定后立即送病理科检查。

2 结果

2.1 常规超声检查30例患者中，单个病灶26例，2个病灶3例，3个病灶1例，其中1例病灶形态不规则；8个病灶位于肝包膜下，27个位于肝实质内；27个病灶呈低回声或不均匀等回声，8个呈混合回声；病灶内未见丰富彩色血流信号。

2.2 CEUS表现及对应病理结果35个病灶中，8个病灶超声造影动脉期呈高增强，门脉期为低增强；5个病灶超声造影动脉期周边呈环状高增强，中央为低增强，门脉期周边呈环状低增强，中央为无增强；12个病灶动脉期为低增强，门脉期呈均匀低增强或无增强；10个病灶超声造影动脉期及门脉期均为无增强。穿刺病理显示造影动脉期高增强、门脉期低增强区对应的病理组织结果为肉芽组织及炎细胞浸润，超声造影动脉期低增强区、门脉期低或无增强区对应的病理结果为不完全性干酪样坏死，超声造影动脉期及门脉期均为无增强区病理为符合液化或完全干酪样坏死表现。

3 讨论

肝结核是全身结核的一部分，常见感染途径为结核分支杆菌经过肝动脉或门静脉血行播散支肝脏，也可有淋巴管播散或邻近器官结核病灶直接蔓延支肝脏[4]。当结核分枝杆菌侵入人体后，可发生免疫反应及迟发型变态反应，产生特征性结核肉芽肿及引起细胞干酪样坏死，此两种反应可同时存在[5]。肝结核的病理特点主要表现为炎性改变、结核性肉芽肿、干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生和钙化[6]。肝脏感染结核菌后，因机体免疫力及疾病发展演变的差异，呈现不同的病理阶段及超声表现。肝组织活检是确诊肝结核的有效诊断手段之一。超声引导下穿刺活检具有安全性、准确性、实时性的优点，可以保证对CEUS表现不同区域活检的精确性。

本研究对肝结核超声造影动脉期显示高增强区、低增强区及无增强区行超声引导下穿刺活检。超声造影动脉期高增强及门脉期低增强区病理显示为结核性肉芽肿性炎，可能是结核性肉芽肿内含有上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及病灶内肝细胞结构破坏纤维组织增生、炎细胞浸润及增生小血管，肝动脉扩张灌注增加、门静脉破坏灌注减少[6-7]，故超声造影表现为动脉期高增强，门脉期为低增强。当病灶进一步发展，病灶内肉芽肿形成增多并发生血管性坏死及肝动脉、门静脉灌注明显减少，形成不完全干酪样坏死，超声造影表现为动脉期呈低增强，门脉期为低增强或无增强，本组20个病灶有此表现。

本组病例中，10个病灶CEUS表现为动脉期及门脉期全程为无增强，病理显示为完全干酪样坏死或液化坏死，而完全干酪样坏死或液化坏死是由于结核分枝杆菌破坏正常肝脏组织，使肝动脉、门静脉的微循坏灌注完全破坏，CEUS表现为动脉期及门脉期全程为无增强。

肝结核病理阶段不同，超声造影表现可多样性，同一病灶也可同时存在多种病理表现。造影动脉期高增强区、门脉期低增强区病理表现为结核性肉芽肿，造影各期无增强区病理为完全性干酪样或液化坏死，造影动脉期低增强、门脉期低或无增强病理表现为不完全干酪样坏死。

综上所述，肝结核超声造影不同增强区与病理改变有密切联系，通过分析肝结核的超声造影特征，可提高对肝结核病理阶段的认识，为临床诊断和治疗提供有价值的信息。

［1］杨高怡.临床结核病超声诊断［M］.北京：人民卫生出版社，2016：100.

［2］Cao BS，Li XL，Li N，et al.The nodular form of hepatic tuberculosis∶contrast-enhanced ultrasonographic findings with pathologic correlation［J］.J Ultrasound Med，2010，29（6）：881-888.

［3］Kim TK，Jang HJ.Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis［J］.Word J Gastroenterol，2014，20（13）：3590-3596.

［4］Kumar V，Pandey D.Isolated hepatosplenic tuberculosis［J］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7（3）：328-330.

［5］陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2002：448-479.

［6］曹兵生，张蕊，黎晓林，等.肝结核超声动态造影表现及其病理基础[J].中国超声医学杂志，2008，24（7）：657-660.

［7］周建华，李安华，操隆辉，等.肝脏局灶性炎性病变超声造影分析［J］.中华医学超声杂志（电子版），2008，5（1）：33-40.

（收稿：2017-03-16 修回：2017-04-14）

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杭州市卫生科技计划项目（No.2014A40）

杭州市红十字会医院超声科（杭州310003）

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