Kartagener综合征伴男性不育的卵泡浆内单精子注射治疗（1例报告及文献复习）

张哲欢 黄晓帆 林丽娜 周欣业 于雅璐 王丽蔓

汕头市中心医院生殖医学中心（广东汕头 515031）

·短篇报道·

Kartagener综合征伴男性不育的卵泡浆内单精子注射治疗（1例报告及文献复习）

张哲欢 黄晓帆 林丽娜 周欣业 于雅璐 王丽蔓*

汕头市中心医院生殖医学中心（广东汕头 515031）

Kartagener 综合征（Kartagener's syndrome，KS）是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，又称鼻窦炎-支气管扩张-内脏转位三联征[1]。临床表现主要是以反复呼吸道化脓性感染、咯血为特征的支气管扩张症状、副鼻窦炎、右位心和男性不育。由于这部分男性病人存在精子纤毛超微结构的异常，无法自然妊娠，国内尚无KS患者临床妊娠的病例报告。本病例报告我院1例KS伴全部不动精子的不育患者，并复习文献，讨论其临床特点及辅助生殖助孕可能性，以提高对该病的认识。

病例资料

患者25岁，男性。因“同居未避孕不育5年”来就诊。性生活正常，约2次/周，一直未避孕不育。配偶27岁，平素月经规律，B超监测排卵正常，外院输卵管造影提示双侧输卵管通畅。患者于外院反复的精液检查提示无活动精子，药物治疗后无改善。既往史：自幼有慢性反复呼吸道感染病史，表现为慢性咳嗽和多痰等呼吸道感染症状，余无特殊。否认家族及配偶家族遗传疾病史，否认近亲婚配。查体提示：生命体征平稳，心脏位于右胸，未闻杂音，双肺可闻及干、湿罗音。第二性征发育正常，左右睾丸大小各约15mL，质地中等，附睾、输精管正常，未及肿大、结节。精液检查结果：精液量4.7mL，精子浓度为3.6×106/mL，前向运动精子比率0%，精子总活力0%，精子存活率44%（伊红染色）；复查精液量3.0mL，精子浓度13.5×106/mL，前向运动精子比率0%，精子总活力0%，精子存活率40%（伊红染色）；复查精液量3.5mL，精子浓度30×106/mL，前向运动精子比率0%，精子总活力0%，精子存活率38%（伊红染色）、或34%[采用低渗肿胀试验，按《WHO人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》操作]。影像学检查： （1）X光 提示纤毛不动综合征（右位心、右位主动脉弓、胃泡转位；双下肺支气管扩张并感染；双侧副鼻窦炎症、双侧上颌窦及双侧筛窦部分气房内积液；双侧乳突呈“混合型乳”改变），双肺轻度肺气肿。（2）腹部B超 全内脏转位。外周血性激素六项检查未见异常，染色体核型46XY，Y染色体微缺失检测未见缺失。

在充分告知遗传风险后，该患者配偶采用GnRHa黄体中期短效长方案，使用Gn 13d，Gn总量2325 IU，获MII卵13个。取卵日患者手淫取精，精液体积3.0mL，精子浓度20×106/mL，活力0%，采用低渗肿胀法挑选存活精子，MII卵行卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。共受精11个（11/13），受精率84.6%，正常受精11个（11/13），卵裂率100%（11/11），形成胚胎6个，其中优质胚胎4个。新鲜移植2个胚胎后，宫内双胎妊娠，另有冷冻胚胎4个。妊娠38周剖腹产2个男婴，出生体重分别为3 000g和2 500g，体健，胸片、B超等检查未提示支气管扩张、内脏转位，随访1年无支气管炎等并发症发生，无Kartagner综合征的特征。

讨 论

Kartagener 综合征的发病率约为1/40 000～1/20 000[2]。KS是纤毛不动综合征（immotile cilia syndrome，ICS）的一个亚型，如ICS患者同时伴有内脏转位，即为Kartagener 综合征，约占ICS病例的50%，是ICS的最严重的亚型之一，因为它可以导致多个器官的纤毛运动障碍。男女发病率无差异。ICS是一种异质性的疾病，可能导致不同的纤毛结构及功能的异常，而纤毛存在于各种组织和器官中，如呼吸道、鼻窦、咽鼓管、中耳、输卵管、输精管、精子尾部的鞭毛、脑、脊髓室管膜等，引起的临床症状也多种多样，严重程度也各不相同，甚至兄弟姐妹间症状也可能不同，但其遗传基因目前并不十分明确。

纤毛含有多种结构蛋白和调节蛋白，仅轴丝就由130种以上的多肽构成，因此，可能有几百种的基因调控着这些蛋白质，从理论上讲，任何相关基因的突变最终都可能导致纤毛功能的障碍，这也导致了ICS/KS病人的异质性[3]。目前轴丝动力蛋白中间链基因DNAI1[4]（位于染色体9p12-21）和轴丝动力蛋白重链基因DNAH5[5]（位于染色体5p15-14）已经被认为是导致ICS/KS发生的两个重要致病基因，而且越来越多的可能致病基因（如DNAI2）[6]被发现。至今已经超过30种的基因变异被确认与ICS的变异相关，导致超过60%ICS的病例[7,8]，但仍有部分病例无法找到明确基因。目前，虽然基因诊断还没有被广泛应用于ICS/KS的诊断，但DNAI1和DNAH5等基因的发现使未来的基因诊断成为可能。ICS/KS患者父母多可能为近亲结婚，理论上携带相关基因的近亲结婚的父母后代发病率约为20%～30%，且患者兄弟或姐妹也可能存在ICS / KS[9]。

Afzelius 第一个发现KS患者不育的原因，是因为KS患者细胞的纤毛或鞭毛的超微结构有缺陷，所以该部分患者不仅表现为鼻窦炎、支气管扩张，同时精子尾巴（鞭毛）的超微结构存在缺陷，主要是精子尾巴轴复合体微管外面的动力臂缺失或者动力臂太短不能与微管连接，导致鞭毛活动减退甚至完全丧失，绝大部分病人临床表现为不育，所有精子都不活动或极少量的精子可活动[1,10,11]。KS是一种异质性的疾病，有个例报道KS患者可能存在少量活动精子，用于常规体外受精治疗可受精并 成功获得健康婴儿出生[12]，甚至有正常活力精子[13]、乃至自然妊娠[14]的个例报道。但绝大部分患者因为完全无活动精子而无法自然受孕,且无法通过传统药物进行治疗[15]。常规ICSI可用于重度男性不育的助孕治疗，但如果精液中无活动精子，由于无法判断精子是否存活，可能导致精子无法受精。文献有报道KS患者射出精液中的不动精子，通过ICSI无法使成熟卵子受精的病例[16]，但更多是因为技术原因，因为没有挑选出存活的精子，而将退化死亡的精子注入卵母细胞，由于精子DNA已经解体，无法激活卵子完成受精，导致受精失败。所以KS患者挑选不动但存活的精子行ICSI是关键。

目前常用的挑选存活精子的方法各有利弊：普通伊红染色时，损坏的细胞膜（例如死亡细胞膜），允许有色物质进入，可以判断存活精子，可以预测ICSI助孕的可能性，但经过染色后的精子很快死亡不能用于ICSI；低渗肿胀试验[17,18]时，在低渗透压溶液中只有拥有完整细胞膜的细胞才会肿胀，细胞膜完整的精子在低渗介质中会于5min内膨胀，且其形状会在30min内保持稳定，尾部有畸形的精子会影响安全有效的判断存活精子；睾丸精子相比较射出精液的精子，虽多为不动精子，也可能存在较高的存活率和相当的受精率[19]，但随机挑选用于ICSI的睾丸不动精子不一定是存活的，特别是本身存在睾丸生精功能不良的病人，且睾丸取精是有创的手术操作，所获得的精子数少，多适用于无精子症的病人，其可能导致睾丸生精功能的损伤或雄激素的分泌下降；非接触式的二极管激光照射精子尾部时候，有活性的不动精子可能出现尾部卷曲，可取得与低渗肿胀试验相似的结果[20,21]，但目前相关研究很少，多为个例报道，且由于经过激光照射，其有效性及对精子、胚胎和胎儿的安全性需要进一步观察；精液处理后添加己酮可可碱（一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂）[22]， 有可能使部分不动精子活化，但只能在部分病例中找到活化精子，并不是在所有病例都能找到；短期连续多次的射精也许能提高精子存活率及发现活动精子的比率[23]，但取卵日患者出现少精和取精困难的可能性也大大增加，且更合适精子存活率极低的病人，如患者精子存活率正常或偏低，只是存在鞭毛的超微结构缺陷，连续排精也可能无法找到活动精子。

费前进等[24]在国内首次报道了6例ICS伴不育的患者，其中包括2例严重亚型KS，5例共行ICSI助孕6周期，通过精液中的活动精子、低渗肿胀试验筛选的存活精子或行睾丸精子获取术获取睾丸精子行ICSI。平均获卵12.2个，平均受精率50.0%，卵裂率69.2%，优胚率55.6%，2例临床妊娠、1例生化妊娠。其中2例Kartagener 综合征精液中均未见活动精子，使用睾丸精子获取术获取的睾丸精子行ICSI，受精率为42.3%（11/26），移植胚胎3次，2次未孕，1次生化妊娠，无临床妊娠病例。国内暂未见其他Kartagener 综合征临床妊娠的报道。

国外有Kartagener 综合征妊娠的个例成功的报道，基本都为个例报道。有报道[25,26]利用精液里面的精子结合低渗肿胀试验行ICSI成功妊娠的病例。在全部精子不动的病例中，终浓度为1 mg/mL的已酮可可碱也可能使部分精子活化用于ICSI并成功妊娠[22]。而有文献报道，与精液中的精子相比，KS患者获取睾丸的精子行ICSI也可能获得较好的治疗结局[27-29]。

本病例患者表现为反复呼吸道感染、不育和全部精子不活动，首先需明确不动精子里面是否存在即使不动但仍可能存活的精子。该病例在传统伊红染色和低渗肿胀试验中，均可检测到精液中有相似比例的不动的存活精子，由于伊红染色鉴定后精子死亡，而通过低渗肿胀尾部卷曲的精子仍然存活，可用于ICSI。取卵日，通过低渗肿胀试验，筛选尾部卷曲的精子行ICSI，最后取得较高的受精率（84.6%）及卵裂率（100%），新鲜移植2个胚胎后，获宫内双胎妊娠，是国内首例报道的Kartagener 综合征临床妊娠的病例，已经分娩2个健康男婴，随访1年无支气管炎等并发症发生，无Kartagner综合征的特征。因该病发病率低，临床病例较少，本研究仅有1例，治疗效果及安全性仍有待扩大样本进一步研究证实。

卡塔格内综合征; 精子注射, 细胞质内;不育, 男性

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（2017-07-25收稿）

*通讯作者，E-mail：wlman@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.015

R 698.2