腹腔镜下经腹和经腹膜外精索静脉高位结扎术式临床对照研究

曹志彬 陈勇辉 王元天 朱开常 黄旭元

1. 上海市嘉定区中心医院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大学医学院附属仁济医院

腹腔镜下经腹和经腹膜外精索静脉高位结扎术式临床对照研究

曹志彬1陈勇辉2王元天1朱开常1黄旭元2

1. 上海市嘉定区中心医院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大学医学院附属仁济医院

精索静脉曲张（varicocele，VC）是泌尿外科的常见疾病之一，对于临床症状明显或者VC合并不育症的患者，精索静脉结扎术（varicocelectomy，VAC）是主要的治疗手段[1]。现阶段临床上常用的手术方案较多，如开放手术、显微镜手术和腹腔镜手术。有资料显示经腹股沟与腹股沟下显微外科VAC在妊娠率、精子质量、并发症方面较开放手术、腹腔镜手术与血管栓塞硬化手术具有优势[2]。但显微外科手术需要专门的设备及技术人员，大多数医院并不具备此条件。目前，大部分医院采用腹腔镜下VAC，其具有创伤小、恢复快、高位结扎精索静脉确切等优点，尤其适用于双侧VC[1,3]。腹腔镜下VAC有两种入路途径，即经腹膜外途径和经腹腔途径，经腹腔途径临床应用较普遍，经腹膜外途径报道较少[4]。为比较两种途径的优劣，本研究分析了我院68例腹腔镜下VAC患者临床资料，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2013年1月至2017年1月我院收治的68例左侧原发性VC患者。

1. 病例纳入标准：（1）彩色多普勒超声（彩超）提示精索静脉曲张伴反流，Valsalva试验阳性；（2）合并不育症且精液常规异常，即精液常规中的任何1项指标2次以上出现异常，特别是精子的活力下降（前向运动精子比例＜32%或者总活力＜40%）或者检出不成熟的精子。

2. 排除标准：继发性VC，有盆腔手术史者。

根据患者的意愿选择手术入路途径，其中28例患者选择经腹膜外途径（A组），40例患者选择经腹腔途径（B组）。所有入组患者均签署知情同意书。两组患者临床资料如表1所示，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 术前临床资料比较

二、方法

（一）经腹膜外途径

患者全麻，平卧位，取脐下缘弧形切口约1.0～1.5cm，分离至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分离，置入10mm Trocar，进入腹直肌后鞘前间隙，缝合切口两侧，减少切口漏气，气体压力维持10～14mmHg，置入腹腔镜，向患侧腹股沟区腹膜外疏松间隙分离，在脐与耻骨连线中上及中下1/3处分别置入5mm和10mm Trocar，钝性及锐性分离 Retzius间隙及Bogrus间隙，分离出腹股沟区内环邻近的重要解剖标志,包括腹壁下血管、Cooper韧带、髂耻束、精索、输精管等，在内环上方可见输精管及其伴随的血管束，找到精索血管束（显露困难时可扯动同侧睾丸，可见深蓝色的血管随之运动，易显露精索血管），在与输精管分叉上方约1.5～2.0cm处辨别、游离睾丸动脉，将除睾丸动脉外的曲张精索静脉Hemlock夹闭后切断，镜下探查见无活动性出血，放尽气体，拔出穿刺鞘，缝合切口。

（二）经腹腔途经

患者全麻，取头低脚高位，于脐下缘作一长约1.0cm切口，使用巾钳提起腹壁插入气腹针形成气腹后，置入10mm套管，注入CO2维持气腹压力约13mmHg，经此套管放入腹腔镜，然后在麦氏点及反麦氏点分别置入10mm和5mm套管，在内环口的上方约3cm处切开后腹膜（扯动同侧睾丸，可见深蓝色的血管随之运动，更容易显露精索血管），仔细分离，根据外形、颜色及搏动辨别出睾丸动脉，如果分离出明确的睾丸动脉，保留睾丸动脉，将除睾丸动脉外的所有精索血管Hem-lock夹闭后切断，检查术野无出血，拔出套管，排尽CO2，缝合切口。

三、观察指标

记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、手术并发症、肠道功能恢复时间及住院时间。术后6个月时，评估患者的复发率、精液改善率、症状改善率。术后复发是指手术6个月后彩超提示VC伴有反流,并且反流持续1s以上。精液质量改善定义为手术6个月后2次以上复查精液常规，术前精液常规中异常的指标改善20%或者以上。术前阴囊疼痛的程度采用视觉模拟评分表（VAS）进行评估,术后疼痛程度得到缓解视为症状改善。

四、统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学处理。连续型数据资料若符合正态分布，以±s表示，组间比较采用t检验；若不符合正态分布，则以中位数（上、下四分位数）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，采用x2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

经腹膜外途径组和经腹腔途径组VAC术中、术后及随访资料比较。由表2，表3可见，经腹膜外途径行腹腔镜下VAC的肠道恢复时间短于经腹腔途径（P＜0.001），但出现了经腹腔途径组未出现的皮下出血和腹膜穿孔；两组的手术时间、术中出血量、术后并发症、手术效果及复发率均未出现统计学差异（P＞0.05）。

表2 术中资料比较

表3 术后及随访资料比较

讨 论

腹腔镜下VAC有经腹腔和经腹膜外两种途径，大部分文献报道为经腹腔途径。经腹腔路径优点是术野直观，手术操作空间开阔，解剖标志易辨认，技术难度相对较低，学习曲线短,可同时处理双侧精索静脉。但该路径进入腹腔，腹膜的完整性遭到破坏，不仅增加CO2气腹引起的并发症，同时由于在腹腔内进行操作，不可避免地增加腹腔内脏器损伤、血性腹膜炎、腹腔感染、粘连性肠梗阻的风险[1,5]。另外，精索外可能存在有与精索内静脉伴行的异位静脉在近内环处才汇入精索，经腹腔路径由于切开分离腹膜范围较小，一般1.0～2.0cm，没有分离显露内环及其周围结构或显露不充分，极易漏扎异位精索静脉，增加术后复发概率[5]，而腹膜外路径则充分显露耻骨肌孔，包括内环及其邻近组织结构，视野广阔清晰，术中容易发现精索外的伴行静脉，避免漏扎，降低复发率[4,6]。本研究显示，经腹膜外途径行腹腔镜下VAC的肠道恢复时间短于经腹腔途径（P＜0.001），但在开展经腹膜外途径的前10例患者中均出现了经腹腔途径组未出现的皮下出血（2例）和腹膜穿孔（5例）；两组的手术时间、术中出血量，术后并发症、手术效果及复发率均未出现统计学差异（P＞0.05）。

经腹膜外途径的关键是找对、找准层次。腹横筋膜是双层结构，腹壁下血管行走于这两层之间。腹膜外手术途径所要建立的空间存在于两层腹横筋膜之间，腹横筋膜前层在腹股沟韧带后上方增厚形成髂耻束并构成内环口，后层的一部分延续为精索内筋膜,其余部分同髂耻束融合。手术中须避免层次过浅导致出血及皮下气肿，过深则会撕裂腹膜[7,8]。经腹膜外途径组中2例皮下出血、3例皮下气肿和5例腹膜穿孔均发生在开展此项术式的初期，这与层次没有找准有关。因此要以耻骨疏韧带作为标记和起点,该韧带在腹腔镜下呈坚韧白色向正中走行，止于耻骨结节，腹腔镜下使用分离器械更容易感觉到，分开其浅面的腹膜后即可见一条闪亮的白色组织正是这束坚固的韧带，由此韧带为标志，向外上方分离可以找到腹壁下血管，在腹壁下血管外侧可以找到精索及内环口，由此逐步分离出整个需要的腹膜外间隙[7,8]。我们的体会是腹壁下血管的确认有助于寻找精索及内环口，注意正确的解剖层次，尽可能直视下在腹膜外疏松筋膜中分离。

经腹膜外途径不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，几乎不存在腹腔内的并发症，术后胃肠道反应少，疼痛轻，CO2潴留反应轻,患者能早期下床活动，缩短了住院时间，更有利于患者的康复，突出了微创手术的特点[9-11]。本文经验是在熟练进行经腹腔途径后，可以很快过渡到腹膜外途径，一旦经过了腹膜外途径学习曲线，腹膜外途径在手术操作上较经腹腔途径更加易于进行。

精索静脉曲张; 精索静脉高位结扎术;腹腔镜; 检查

1 许永德, 雷洪恩, 崔万寿, 等. 精索静脉曲张临床诊疗进展. 中国男科学杂志 2015; 29(2): 55-57

2 谢敏, 徐耀庭, 顾炜, 等. 显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗. 精索静脉曲张的疗效比较. 中国男科学杂志2011; 25(4): 45-49

3 Wang J, Xia SJ, Liu ZH, et al. Inguinal and subinguinalmicro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis. Asian J Androl 2015; 17(1): 74-80

4 杨波, 林杨飞.不同腹腔镜术式治疗精索静脉曲张的临床疗效比较. 中国基层医药 2016; 23(7): 1078-1079

5 李权, 谢建军, 邓君鹏, 等. 腹腔镜下保留精索内动脉的曲张静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张(附42例报告).中国男科学杂志 2016; 30(7): 34-37

6 Zhang Z, Zheng SJ, Yu W, et al. Comparison of surgical effect and postoperative patient experience between laparoendoscopic single-site and conventional laparos copic varicocelectomy: a systematic review and metaanalysis. Asian J Androl 2017; 19(2): 248-255

7 江浩, 丁锐, 姚琪远, 等. 腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术. 中国临床解剖杂志 2008; 26(2): 209-212

8 陈双, 周军. 腹股沟疝的腹膜前修补. 岭南现代临床外科 2009; 9(4): 244-245

9 邱树坚, 金景平. 精索静脉曲张腹膜后结扎腹腔镜与开放手术治疗的临床对比. 中国医药指南 2014; 12(26):221-222

10 Antoniou D, Karetsos C.Laparoscopy or retroperitoneoscopy:which is the best approach in pediatric urology? Transl Pediatr 2016; 5(4): 205-213

11 何海荣, 孙祥宙, 陈胜才, 等. 完全腹膜外路径在腹腔镜精索静脉高位结扎术中的应用. 中国男科学杂志 2016;30(11): 29-33

（2017-07-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.011

R 697.24