商环包皮环切术与改良袖套式包皮环切术73 例临床疗效比较*

顾本宏 田汝辉 智二磊 陈慧兴 万 众 黄煜华 刘海涛 李 铮**

1. 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科中心（上海 200080）；2.上海市浦东新区中医医院泌尿外科

商环包皮环切术与改良袖套式包皮环切术73 例临床疗效比较*

顾本宏1,2田汝辉1智二磊1陈慧兴1万 众1黄煜华1刘海涛2李 铮1**

1. 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科中心（上海 200080）；2.上海市浦东新区中医医院泌尿外科

包皮过长和包茎是泌尿外科常见的疾病。包茎是指阴茎包皮口狭小，不能将包皮上翻至阴茎冠状沟显露阴茎头。包皮过长是指患者的阴茎皮肤发育过度，但包皮口不小，包皮能上翻露出阴茎头，自然状态时包皮盖没尿道外口[1]。包皮过长会导致包皮下聚集细菌和包皮垢，容易引发炎症，出现红肿，最后导致感染，长期包茎嵌顿继发慢性炎症，可诱发阴茎癌[2,3]。包皮过长和包茎还会引起早泄、不射精等性功能障碍，影响性生活。包皮环切术是治疗包皮过长和包茎的主要治疗手段。男性包皮环切可减少前列腺癌发病风险近 15%[4]。 在非洲3项大规模随机对照试验结果表明，男性包皮环切降低自身经异性性交获得HIV 感染风险 50%～60%[5]。此外，累积证据表明，男性包皮环切还能预防自身发生其他性传播疾病的传播和感染，如生殖器溃疡、滴虫、淋病、人乳头瘤病毒（HPV）及单纯疱疹病毒[6]。同时，男性包皮环切还能降低女性伴侣细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、宫颈炎、生殖器溃疡及 HPV 感染风险，进而降低宫颈癌发病风险[5]。因此，治疗包皮过长和包茎对促进我国男女生殖健康具有深远影响[7]。

根据 WHO 公布的资料，目前可用的成人包皮环切技术方法主要包括：背切法、钳引导法、袖套法和器械辅助法[8]。常规的包皮环切术由于手术操作相对较为复杂，患者术后容易出现并发症，并且由于手术切口外观满意度差等原因导致临床上的应用大大减少。我科于2013 年 3 月至2017 年 3 月采用改良袖套式包皮环切术（保留血管、神经和淋巴管）和外置式商环包皮环切术共治疗了73 例包皮过长患者，并对两组进行了对照研究，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

1. 分组：（1）对照组（即商环组） 2013 年3 月至2016 年 3 月采用内环内置式商环（中国芜湖圣大医疗器械技术有限公司生产，专利号PTC/CN2006/002178）包皮环切术。本组患者38 例，年龄9～57 岁，其中包皮过长 28 例，包茎 10 例；患者中已婚 12 例。（2）研究组（即改良袖套组） 2016 年3 月至2017 年 3 月采用改良袖套式包皮环切术。本组患者35 例，年龄 9～51 岁，其中包皮过长 28 例，包茎 7 例；患者中已婚 8 例。

二、手术方法

1.术前准备与麻醉：患者行术前常规检查，排除手术禁忌证。会阴部术前半小时备皮，患者平卧，无痛复合碘消毒术野，0.75% 利多卡因 15 mL阴茎背神经阻滞麻醉。

2.改良袖套式包皮环切术手术方法：先适当的牵拉阴茎，使阴茎包皮充分伸展，然后将阴茎根部包皮压至耻骨下缘，在冠状沟位置的包皮外板上沿冠状沟走形方向作标记线，再翻开包皮，距离冠状沟0.8～1.0 cm 标记包皮内板，系带两侧斜行标记，汇合至系带与包皮外板连接处，沿标记线环形切开包皮内外板，深度达到浅筋膜层即可，在内板与外板两切线之间纵行切开包皮，组织钳提起一侧切缘，用电凝混切模式沿着浅筋膜的浅层剥离包皮。将内外板两切线之间的包皮完整剥离，检查并电凝止血，保持电凝功率不超过 30 W，系带及包皮边缘出血点电凝时间不超过 1 s。 5-0 可吸收线距离包皮切口边缘 1 mm 缝合，切缘对合良好，并用弹力绷带包扎。

3. 内环内置式商环包皮环切术手术方法：应用包皮环切吻合器，先测量阴茎体大小，据此选择大小合适包皮环，将内环套入阴茎体，固定于预切除外板处，下翻包皮，套入内环，卡上外环，适当调整内板及系带长度，扣紧外环，7 号丝线结扎卡口加强固定，防止卡口松脱，沿内外环间剪去远端包皮[9]。一周后专用器械去除外环，剪开痂皮 1～2 处，退出内环，嘱患者保持伤口干燥。

三、术后管理与随访

分别记录两组手术时间及出血量。术后口服头孢呋辛预防感染 。术后30min及临睡前口服NSAIDS 药物预防术后疼痛。应用视觉模拟评分系统（AVS）评估患者术后第一天及拆环后的疼痛程度。告知患者若切口出血、渗液、裂开、血肿形成等及时来院处理。术后2个月随访已婚患者性功能改变情况及外观满意度。

四、观察指标

比较两组患者手术情况 ，如手术时间、术中出血量、切口愈合时间以及应用AVS评估患者术中、术后和拆环时的疼痛程度；两组患者术后的并发症；手术前后的国际勃起功能评分（IIEF -5）和外观满意度，评估患者手术前后的性功能改变情况（见表1）。

五、统计学方法

本研究临床数据均采用 STATA 14.1 的统计学分析软件进行统计学分析，其中计数数据采用卡方检验，计量数据采用经正态性及方差齐性检验后行 t 检验， P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

研究组与对照组年龄、术中 AVS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组较对照组手术用时长，术中出血多，但术后疼痛轻且无需拆环，切口愈合时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。研究组术后水肿轻微，无中、重度水肿，无切口感染、裂开和出血等并发症，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组手术前后IIEF-5评分比较差异无统计学意义（见表2）。研究组术后第一天、第三天水肿及外观情况，见图1，图2。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术后的并发证及手术前后IIEF-5评分比较

图1 研究组术后第1天水肿情况

图2 研究组术后第3天水肿与外观情况

讨 论

传统的包皮环切术是临床上治疗包皮过长及包茎最基本的方法，具有以下3个特点：（1）术中须合理裁剪、充分止血和严密缝合， 因此对手术医师要求较高，且需较长时间培训；（2）手术时间往往较长，术中及术后并发症较多，如术中出血、术后疼痛、出血、血肿形成、创面水肿、线结反应和感染等并发症[10]；（3）切缘不整齐导致外观满意度差等缺点[11,12]。近年来，越来越多的单位开展各种类型包皮环切吻合器治疗包茎及包皮过长，常见的有商环、包皮切割缝合器等。应用商环行包皮环切术，虽然手术时间大大缩短、术中几乎无出血、外观满意度较高，但术后水肿严重、术后疼痛时间较长，尤其是拆环时疼痛较剧烈，部分患者难以忍受。此外，拆环后伤口皮肤痂皮坏死脱落，创面组织存在反复渗出、结痂、脱落、再渗出、结痂、愈合过程，耗时需1个月甚至更长，对患者的日常生活造成不小的困扰[13,14]。虽然现在已开发出商环新品种，其安置方式由内环内置式转变为内环外置式，且材质进一步优化，使得带环质量仅 5 g、无需拆环，但新款商环相关临床试验还很少，术中及术后并发症鲜有报道，尤其是缺少大规模临床随机对照试验。

袖套式包皮环切术是在传统包皮环切的基础上，预先环形切开包皮内外板，然后袖套状切除内外板之间包皮，切除深度与传统方法一致，该术式术中及术后并发症与传统手术方式相比无明显变化，但外观满意度大大提高了。此后，在袖套式包皮环切理念的基础上，出现了圆头刀锐性剥离式袖套式包皮环切术[15]、电刀袖套式包皮环切术[13]等方法，此类方法保留了包皮下血管、神经、脂肪组织，术后恢复快，疼痛程度轻，但由于存在手术时间较长的弊端，难以大规模推广应用。总之，不同的手术方法，其优缺点各不相同。理想的包皮环切手术，应具备操作简单、安全、疼痛轻、外观满意度高和性生活影响小等优点，因此，探索安全、快速、美观的包皮环切手术方式是每一位泌尿外科医师永恒的话题，只有这样才能不断满足人民群众对于包皮环切术越来越高的要求。本研究对电刀袖套式包皮环切术稍作改进，取得满意疗效。

包皮环切手术要点之一是保留足够的包皮长度，防止勃起疼痛。包皮内板对病毒及其他致病微生物具有高度易感性[5]，保留太多包皮，尤其是包皮内板，则达不到手术目的， 因此，如何保持合理的包皮长度是包皮环切的重点。我们的方法是：阴茎自然状态下，将包皮根部压至耻骨下缘，然后沿冠状沟走形方向标记外板，形成外板尖端向尿道口方向；再翻开包皮，以系带与外板连接处为 6 点位，相应对侧为 12 点位，距离冠状沟12点位 0.5 cm～0.8 cm （根据患者包皮发育状况适当调整）标记内板切除线，渐斜向 6 点位，两侧汇合于 6 点位，形成内板系带尖端指向会阴部。我们共施行该改良袖套式包皮环切术 35例，无一例患者出现术后包皮过长或过短，且外观整齐，患者术后外观满意度高。改良袖套组外观满意度与商环组相比差异无统计学意义。

包皮环切术中出血是传统包皮环切不可避免的弱点，术中需花费大量时间止血，用丝线结扎会残留结扎线结，性生活时频繁摩擦，患者会出现不适；用电刀止血，则在电凝切口边缘血管时导致周边皮肤组织烫伤坏死，术后继发感染、切口愈合延迟。我们在手术时，用电凝混切模式，先沿内外板中间线切开至包皮皮肤浅层，不进入含淋巴、血管、神经等组织深层，这层存在疏松自然间隙，只有少量血管交通支至皮肤，用小功率电凝混切模式可做到几乎不出血。此外，在切除内外板边缘时，尽量靠近被切除侧皮肤组织，防止拟保留组织烫伤。因此，我们目前所进行的包皮环切手术无一例发生术中及术后大出血，最大出血量不超过 7 mL，主要出血原因是刀片切开皮肤后，切口边缘渗血，部分患者内板炎症明显时渗血稍多。由于术中术后不出血，缝合时紧贴皮肤边缘 1 mm 缝合，所以切口对合良好，疤痕小，术后外观良好；术中仅切除包皮浅层皮肤，神经末梢破坏少，加之包皮保留充分，勃起后张力小，因此术后疼痛轻微。本研究显示，改良袖套组虽术中由于切口边缘渗血稍多，但疼痛轻微，与商环组相比具有明显优势。

各种包皮环切方法均面临术后切口愈合缓慢问题。本研究商环组愈合时间为（28.35±4.41）d，而改良袖套组愈合时间为（ 6.28±1.41）d。改良袖套组患者一般术后第3天拆除敷料，嘱患者着紧身内衣以保持阴茎方向向上，便于消肿，同时便于保持切口干燥，一般第5天随访时基本愈合，可以沐浴。术后1周随访时部分患者已开始线结脱落，检查切口愈合良好；而商环组患者术后1周拆环，拆环前虽予以生理盐水浸润，但拆环时疼痛明显，部分患者难以忍受，需休息数次后才能拆环成功。拆环后患者痂皮存在脱落、创面渗出、结痂、痂皮再脱落、渗出、结痂及最终愈合过程，费时较长（一般需1个月才能愈合）。在此期间，患儿及家长或患者需多次来院复诊。医生需花费大量时间向患者解释病情，部分患者情绪激动，有造成医疗纠纷隐患，给医生及患者带来一定程度不良心理影响。本组患者行商环手术后，出现水肿、疼痛（包括拆环疼痛）、切口感染、裂开、出血的比例及切口愈合的时间均大大高于改良袖套组。虽然商环手术可节省手术时间约 20 min，但拆环时平均需花费 5 min、患者单次复诊时需花费 2～4 min，商环组患者所花费的总时间约 20 min，相比改良袖套组能节约约 10 min，两者的利弊取舍值得商榷。

阴茎是性器官，因此，关注患者术后性功能改变十分重要。目前，专注于包皮术后性功能改变的研究为数不多。最近，一项荟萃分析研究表明[16]，接受包皮环切男性阴茎敏感度增加（证据级别 A-B）、早泄减少（证据级别 A-B）、高潮获得障碍增加（证据级别 C），但勃起功能结果矛盾（证据级别 D）。同时，该研究表明，年轻患者接受包皮环切术后比年长患者发生勃起功能障碍风险低。此次研究中患者均表示性功能无明显变化，部分患者诉术后射精潜伏期较前延长，但本次研究所获随访患者关于性功能改变资料较少，结论尚不可靠，后续需更大样本研究。

不可否认，商环包皮环切术具有很多优势，减轻了医师劳动强度，为人类生殖健康做出了巨大贡献；但保留血管、神经、淋巴管的改良袖套式包皮环切术对患者造成的创伤更少，术后疼痛、切口愈合、切口感染、裂开等比商环组有更明显的优势。虽然改良式袖套包皮环切术术中操作时间较长、医师操作要求高，但患者术后恢复快、并发症少、满意度高，且禁忌证少，该术式符合包皮环切的理想效果，值得推广，应作为包皮环切术的标准术式。

包皮环切术, 男性; 商环; 包茎

1 朱选文, 方丹波主编. 阴茎外科学. 杭州: 浙江大学出版社, 2010:146

2 向清召, 邓金平. 改良式微创包皮环切美容整形术. 医学美学美容•中旬刊 2014; (5): 77

3 郑锦标, 陈楚义, 袁巍巍, 等. 改良袖套式包皮环切术与传统包皮环切术治疗小儿包茎的疗效比较. 中国美容医学 2014; 23(13): 1050-1052

4 Wright JL, Lin DW, Stanford JL. Circumcision and the risk of prostate cancer. Cancer 2012; 118(18): 4437-4443

5 Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 369(9562): 643-656

6 Tobian AA, Kacker S, Quinn TC. Male circumcision:a globally relevant but under-utilized method for the prevention of HIV and other sexually transmitted infections. Annu Rev Med 2014; 65: 293-306

7 吕年青, 谷翊群, 夏术阶, 等. 推广男性包皮环切术对降低生殖道感染促进生殖健康的意义. 中国计划生育学杂志 2012; 20(5): 298-302

8 American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics, 2012;130(3): e756-e785

9 彭弋峰, 杨本海, 贾超, 等. 中国商环包皮环切术的标准化操作对减少术后并发症的影响(附351例报告). 中华男科学杂志 2010: 16(11): 963-966

10 梁英, 李军. 行改良包皮环切术的临床体会. 中国男科学杂志 2014; 28(6): 58

11 陈孝平, 汪建平主编. 外科学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 539

12 郭倚天, 许斌, 陈明. 中国父母对6～14岁儿童进行包皮环切术的态度及满意度调查. 中华男科学杂志 2017;23(4): 319-322

13 田二坡, 黄之前, 平萍, 等. 三种包皮环切术的比较. 中国男科学杂志 2013: 27(2): 58-59

14 曹尹, 王洪亮, 李付彪. 包皮环切术治疗早泄的Meta分析. 中国男科学杂志 2015; 29(10): 54-57, 60

15 詹前策, 张育周. 改良袖套式包皮环切术治疗包皮过长及包茎. 临床泌尿外科杂志 2002;17 (8): 407-41316

16 Shabanzadeh DM, During S, Frimodt-Moller C. Male circumcision does not result in inferior perceived male sexual function - a systematic review. Dan Med J 2016;63(7):pii:A5245

（2017-06-15收稿）

资助：国家自然科学基金资助（项目编号 31660308）

**通讯作者，E-mail: lizhengboshi@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.012

R 699.8