阴囊外伤后继发Fournier坏疽6例报告并复习文献

张 坚 王 勇 胡 强 严志强

南京医科大学附属无锡市人民医院（江苏无锡 214000）

阴囊外伤后继发Fournier坏疽6例报告并复习文献

张 坚*王 勇 胡 强 严志强

南京医科大学附属无锡市人民医院（江苏无锡 214000）

Fournier坏疽是1883年Alfred Fournier命名的一种爆发性坏死性筋膜炎，主要累积阴囊、会阴以及肛门周围[1]。此病多见于老年人、糖尿病患者以及免疫力低下的人群如艾滋病病人。病情发展迅速，极易导致感染性休克甚至死亡。Fournier坏疽的起病可无明显诱因，也可于外伤以后继发感染[2]。我院2008年1月至2017年5月共收治6例外伤后继发Fournier坏疽，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共6例患者。年龄32～56岁，中位年龄35.5岁。所有病例在发病前2周内有阴囊外伤合并阴囊血肿病史。1例合并前尿道挫伤，并留置尿管。患者均无糖尿病史、免疫性疾病史和长期使用激素和免疫抑制剂。

二、临床表现

发病时病人主要表现为高热、寒战，测得体温最高达40～41℃，阴囊局部红肿加重，触诊有捻发感或握雪感。引流创面早期有尸臭味。2例患者合并有精神神经症状，如谵妄、胡言乱语等。

三、辅助检查

6例患者创面分泌物培养均有细菌生长，5例为大肠埃希菌，1例为变形杆菌。血培养阳性2例，为大肠埃希菌，与分泌物培养一致。6例患者均有血白细胞升高，C反应蛋白升高。2例凝血酶原时间延长。B超检查提示阴囊皮下组织增厚，内见气体回声，睾丸附睾血供正常。CT同样发现阴囊皮下广泛积气积液。

四、治疗

6例患者均在起病48h内行清创术，局麻下切开阴囊皮肤，清除坏死组织，引流脓液，创面用3%双氧水和碘伏冲洗，开放创口，每天换药，及时去除创面坏死组织至伤口有血渗出方为有活性组织。所有患者一经诊断立刻静脉使用亚胺培南1.0，q8h。同时静脉输液及时纠正水电平衡紊乱。

结 果

所有患者均在治疗开始72h内体温恢复正常。阴囊创口尽管均有睾丸附睾外露，没有患者出现睾丸附睾坏死。所有病例均在出院2周后行Ⅱ期阴囊皮肤成形缝合术，术中将皮肤成功覆盖睾丸附睾，无需植皮。1例合并前尿道挫伤病人，在留置尿管2周后拔去尿管，排尿通畅，无尿道狭窄。

讨 论

阴囊Fournier坏疽是一种罕见的致命性筋膜蜂窝组织急性感染。一旦发生，死亡率较高[3,4]。一组120例病人的研究显示Fournier坏疽主要来源于消化道（49.2%）、泌尿生殖道（43.3%）和皮肤（7.5%）[4]。最常见的危险因素包括糖尿病、体质量指数（BMI）＞30kg/m2、高血压、终末期肾病或肝病、酗酒和免疫抑制状态；其次，外伤或手术创伤也可能是感染发生的原因之一[2,5]。还有，由社会经济原因所致的卫生和营养状况与病情的转归密切相关[6]。本组6例患者没有上述常见的危险因素存在，并且年纪较轻，但均有明确的阴囊外伤病史，且为外来务工人员，卫生状况低下，这些可能是感染发生发展的原因。

Fournier坏疽最常见的发生部位为男性阴囊。致病细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌和链球菌。这些均为阴囊会阴常见的共生菌[7,8]。本组病例均在分泌物中培养到致病菌，5例为大肠埃希菌，1例为变形杆菌。疾病的发生机制主要是化脓性细菌感染触发各种酶被激活、血小板聚集和炎症反应，尔后导致皮下微血管的栓塞和组织破坏[3]。临床上最初表现为细菌侵入部位无痛性蜂窝织炎，然后迅速发展为局部肿胀、剧痛和全身性症状。由于感染大多为产气细菌所致，组织捻发感为最常见的体征。感染可继续沿阴囊会阴皮下筋膜蔓延，甚至达大腿和下腹壁，但很少累积睾丸附睾，因为它们的血供主要来自腹主动脉[2]。B超或CT发现皮下有气体存在这对Fournier坏疽的诊断大有帮助[9,10]。本组患者症状典型，均在起病48h内确诊。

与Fournier坏疽预后相关的各种炎症指标包括血常规检查、乳酸水平、血肌酐尿素氮和电解质水平[11-14]。治疗也是决定预后的重要因素。目前，早期使用广谱抗生素和及时地外科清创引流是治疗Fournier坏疽的主要方法[3,9,10,15,16]。因此，疾病的早期诊断显得尤为重要。典型的Fournier坏疽的表现包括感染局部肿胀、剧痛、皮下积气和发热寒战等全身症状。影像学检查如B超、CT等对疾病诊断的帮助固然重要，但不能为了检查而延误诊疗。本组患者均在起病48h内来我院就诊，就诊后立刻由泌尿科医生诊断并开始治疗。由于Fournier坏疽的治疗往往会涉及泌尿科、普外科和重症医学等多个学科，故多学科会诊也十分必要。本组患者在疾病诊疗的初期均请多科会诊，由于治疗效果较好，病人的治疗均在泌尿科完成，没有转入重症医学科（ICU）。

我们治疗的经验是，所有病人一经诊断，立刻开始使用亚胺培南，待细菌培养结果再调整抗生素。其次，阴囊局部尽早地广泛地切开清创引流，及时清除坏死组织，注意保护有活力组织，为创口二期缝合创造条件。全身的支持治疗包括营养支持也十分重要。据报道，高压氧也可作为疾病的辅助治疗[7,10]，但本组患者均未采用。治疗有效主要表现为全身症状的改善，如体温恢复正常、精神神经症状消失，一般在治疗开始后48～72h；其次，创口分泌物减少，组织坏死不再继续扩大，创口的尸臭味逐渐减轻，此时可看到坏死组织和有活力组织的分界。

本组资料显示阴囊Fournier坏疽的发生除了常见的危险因素以外，外伤也可能是致病因素之一，加之糟糕的卫生状况使得疾病迅速发展。根据文献，Fournier坏疽的死亡率约为2%～20%[2,3,4]。早期治疗是影响预后的关键因素[15,16]。本组病例的预后较好，我们分析可能与年纪轻、没有各种常见的高危因素以及早期开始治疗相关。因此，我们建议，阴囊外伤应给予足够的重视，注意外伤部位清洁，并使用抗生素预防继发感染。

阴囊; Fournier坏疽

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（2017-07-29收稿）

*通讯作者，E-mail: zhangj_cn@sina.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.013

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