从肾虚血瘀论治复发性自然流产

万凌屹

从肾虚血瘀论治复发性自然流产

万凌屹

复发性自然流产；肾虚血瘀；补肾活血

复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指连续发生2次或2次以上的自然流产[1]。该病属中医“滑胎”范畴。多因肾虚系胞无力，损伤冲任，胎元不固，久病伤气伤血，气虚无力推动血液运行；或离经之瘀血影响新血的形成，胎元失养，以致坠胎。屡孕屡堕患者多肾虚与血瘀并存，肾虚为本，血瘀为标，肾虚导致血瘀，血瘀又加重肾虚。因此，笔者认为肾虚血瘀是复发性流产的基本病机，治疗应以补肾活血为要，现论述如下。

1 中医病因病机

1.1 肾藏精，主生殖，胞脉者系于肾，肾虚为本肾为天癸之源，冲任之本，气血之根，肾气盛，肾的阴阳平衡，天癸才能泌至，冲任二脉才能通盛，精血方能注入胞宫，化为月经，胞宫才能受孕育胎。故孕育之根本在于肾。《女科集略》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《医学衷中参西录》指出：“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自能荫胎，肾气盛则胎元固，自无胎漏、胎动不安之虑。”《傅青主女科》亦云：“夫妇人受妊，本予肾气之旺，肾旺是以摄精。然肾一受精而成娠，则肾水生胎。”曹佩霞等[2]临床研究表明，肾虚是RSA的发病基础，补肾在其防治中起主导作用。肾虚是滑胎的根本所在，若肾虚则固摄无权，则屡孕屡堕。

1.2 久病气血运行失司，以血瘀为标久病伤气伤血，气虚无力推动血液的运行；离经之瘀，新血难生，胎元失养，以致坠胎。《医林改错》记载：“不知子宫内，先有瘀血占其地……血不能入胎胞，从旁流而下，故先见血。血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”《金匮要略》妇人病篇记载以桂枝茯苓丸治疗女子胞宫宿血导致的妊娠腹痛漏下等胎动不安之症，是母体胞宫宿有癓瘕痼疾或频于清宫等被金创所伤，致瘀滞于内，损伤冲任，气血失和，旧血不去，新血不生，有碍胎儿生长发育，致胎元失养而不固，屡屡胎堕而成。书中指出“今又怀胎，至两个月前后，少腹逐瘀汤服三五付，或七八付，将子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断不致小产”[3]。血瘀是复发性流产的病理产物，活血化瘀法可取得一定临床疗效。

2 发病机制探讨

早期流产常见原因有：胚胎染色体异常、内分泌紊乱、生殖免疫紊乱及血栓前状态。晚期流产且胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染等；血栓前状态是指多种因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，可引起凝血功能异常增高和纤溶功能降低，形成高凝状态。血液高凝状态可能导致子宫胎盘部位血流状态改变，局部组织易形成微血栓，形成胎盘纤维沉着梗死，从而引起胚胎缺血缺氧，这可能是导致胎儿死亡的重要原因[4-6]。近年研究表明，自身免疫型RSA主要与抗磷脂抗体中的抗心磷脂抗体（ACL）密切相关，其机制主要是抗磷脂抗体（ACA）可能通过与内皮细胞、血小板膜上一种或多种带负电荷的磷脂发生反应，引起血小板凝聚，形成血栓，使胎盘容易梗塞从而干扰胚胎形成、着床以及发育[7]，而引起RSA些病理变化在中医都为血瘀证的范畴，为RSA从肾虚血瘀论治提供了依据。

3 补肾活血是治疗RSA总则

补肾固冲安胎，活血祛瘀生新，使胎有所载，胎有所养，从而达到安胎作用。药理研究证明，补肾中药具有类似内分泌激素样作用，它不仅直接对卵巢起作用，还能调整下丘脑—垂体—卵巢轴功能。在补肾的基础上加活血药，可以改善患者微循环，增加卵巢血供，诱导成熟卵泡排卵及维持正常黄体功能[8]。补肾中药还具有促进内源性雌孕激素产生，稳定子宫内环境，调节滋养细胞增殖和HCG分泌的作用，活血化瘀药物三七、蒲黄炭可治疗妊娠期出现的血瘀状态，可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥[8]。

根据中医辨证论治，临床证见：屡孕屡堕，腰酸腿软，少气懒言、面色晦暗、妊娠期阴道出血、色暗红，腰酸腹痛及小腹坠胀并见舌质紫暗，舌尖或舌边有瘀点或瘀斑、脉沉细或涩。辨病与辨证相结合，可选用桑寄生、仙灵脾、菟丝子、熟地黄、山茱萸、杜仲补肾养血，益冲任，固胎元；当归、泽兰、丹参、蒲黄、三七粉等活血化瘀，且止血不留瘀，化瘀不伤正。再根据患者具体情况酌情加减，健脾疏肝，清热凉血等标本兼顾，补肾固冲安胎，活血化瘀，使血脉通畅，气血下注胞宫，以养胎元。但《黄帝内经》有“有故无殒，亦无殒也”的告诫，因此，还需要结合患者症状、动态监测血激素水平及B超了解胚胎发育情况，不可盲目保胎。

4 病案举隅

李某某，女，30岁，因“反复自然流产3次，未避孕未育9年”初诊。婚后孕3次，均于妊娠50余天流产，每次流产前有感腹痛，阴道流血，较多紫黑血块，有宫内组织物排出，随后腹痛顿减。患者平素月经规律，初潮14岁，周期32～33天，经期4～5天，经量偏少，色暗红，夹血块，时多时少，经期腹痛及腰酸，可忍受，经前乳房胀痛。眼眶黯淡，舌暗，舌质紫，有瘀点，边有齿痕，苔薄白，脉细弦。平素偶有小腹隐痛，性情急躁易怒。2014年8月7日初诊治拟补肾疏肝养血，方用血府逐瘀汤加减：当归、炒白术各12g，川芎10g，生黄芪、炒白芍、生地、菟丝子、赤芍各15g，川牛膝、柴胡、枳壳各10g，甘草6g，7剂，1天1剂，水煎服。2014年8月14日二诊：小腹隐痛次数减少，仍感乳房胀痛，舌脉同前，宗前方出入。拟方：当归12g，生黄芪15g，川芎10g，炒白术12g，炒白芍、生地、菟丝子、赤芍各15g，川牛膝、制香附、郁金、枳壳各10g，绿梅花、甘草各6g，14剂，1天1剂，水煎服。2014年8月30日三诊：月经来潮，血量较前增多，色偏暗，伴腹痛腰酸但较前缓解，治拟补肾通络，活血化瘀，拟方：当归12g，生黄芪15g，川芎10g，炒白术12g，炒白芍、生地、生蒲黄（包煎）各15g，益母草、鸡血藤各20g，川牛膝、制香附、郁金各10g，炒川断15g，元胡10g，甘草6g，7剂，1天1次，水煎服。2014年9月6日四诊：月经已净，无明显不适，舌暗红，苔白微腻，脉细略滑，B超监测卵泡发育，治拟补肾温阳活血，拟方：当归12g，生黄芪15g，丹参10g，炒白术12g，炒白芍、生地、仙灵脾各15g，胡芦巴10g，鸡血藤20g，川牛膝、制香附、郁金各10g，炒川断15g，茯苓10g，甘草6g，7剂，1天1次，水煎服。2014年9月13日五诊：无明显不适，舌质偏暗，苔白，脉细滑，B超提示成熟卵泡，指导同房。治拟补肾养血，活血化瘀，拟方：当归12g，生黄芪15g，丹参10g，炒白术12g，炒白芍、生地、仙灵脾各15g，炒赤芍10g，炮山甲（先煎）3g，川牛膝、制香附各10g，炒川断15g，茯苓10g，甘草6g，7剂，每天1次，水煎服。2014年9月20日六诊：无明显不适，舌质暗，苔薄黄，脉细滑，B超提示黄体形成。治拟补肾养血活血，拟方：当归12g，生黄芪15g，丹参10g，炒白术12g，炒白芍、生地、熟地黄各15g，苎麻根20g，仙灵脾15g，炒赤芍10g，菟丝子20g，炒川断15g，茯苓10g，甘草6g，10剂，每天1次，水煎服。2014年9月30日自测尿HCG（+），查血HCG确诊妊娠，暂停服药，2周后出现少许阴道出血，色暗红，伴腹痛腰酸，再次就诊，面色晦暗，眼眶黯黑，唇紫，舌质紫有瘀点，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。依其病史，结合脉证，有瘀血阻胞之征；B超提示宫内早孕，见心搏，宫腔3.5cm×4.6cm宫腔积液，遂用拟方投服：当归12g，生黄芪15g，炒白术12g，炒白芍、生地各15g，苎麻根、菟丝子各20g，茯苓10g，炒川断、桑寄生各15g，三七粉（冲服）3g，甘草6g，服用2剂后阴道流血色暗红，伴紫黑血块数枚，现腹痛亦减。再诊其脉象，脉细滑，此乃药中病机。患者屡孕屡堕，伤气血，经治疗瘀阻己去，宜用补气养血安胎之品，使气血渐复，胞胎得固。后阴道出血停止，B超提示宫腔积液范围逐渐缩小，随后以寿胎丸为基本方加减服用至妊娠3个月停药。嘱戒房事，少操劳，戒怒静养，足月顺产一女婴。

5 小结

肾虚血瘀是复发性流产的基本病机之一，肾虚为本，血瘀为标，可以贯穿于疾病的全过程，中医药治疗复发性自然流产有独特的优势，以补肾活血法为基础，临证时结合证候及辅助检查，整体审查，辨证论治，结合疏肝、健脾、清热、益气、滋阴等不同方法，可取得更好的临床疗效。

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［2］曹佩霞，张吟，蒋琦萍，等.补肾活血中药治疗封闭抗体缺乏所致反复自然流产30例临床研究［J］.江苏中医药，2011，43（10）：30-31.

［3］李卫红，黄健萍.从瘀论治复发性流产［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12（9）：693-696.

［4］褚蕴，赵宏利.血栓前状态所致复发性流产的中西医研究进展［J］.黑龙江中医药，2015（4）：82-84.

［5］张建平，吴晓霞.血栓前状态与复发性流产［J］中国实用妇科与产科杂志，2007，23（12）：197-920.

［6］欧阳梦兰，张建平.早期流产的保守治疗［J］.实用妇产科杂志，2014，30（8）：561-563．

［7］丛羽.消抗汤治疗免疫性反复自然流产［J］.吉林中医药，2007，27（9）：19-20．

［8］杨桂云，王佩娟，贾晓斌，等.补肾活血汤对小鼠体外受精及早期胚胎发育的影响［J］.中国中西医结合杂志，2001，21（7）：522-524．

浙江省中西医结合医院生殖医学科（杭州310003）

（收稿：2017-07-10修回：2017-08-04）