桡骨远端骨折合并正中神经损伤22例临床分析

王 军 白晨平

郑州市骨科医院 郑州 450052

桡骨远端骨折合并正中神经损伤22例临床分析

王 军 白晨平

郑州市骨科医院 郑州 450052

目的 分析桡骨远端骨折合并正中神经损伤形成的原因及治疗方法。方法 对22例桡骨远端骨折合并正中神经损伤的患者根据情况采取手术治疗与非手术治疗，随访6个月～1 a，平均随访9个月，观察患者骨折愈合情况、腕关节功能及正中神经损伤症状恢复情况。结果 22例患者3个月后骨折均愈合，腕关节功能良好，所有患者正中神经损伤症状均有缓解，总有效率为95.5%。结论 桡骨远端骨折合并正中神经损伤的患者应早期手术解剖复位骨折，解除神经压迫同时探查修复神经，为神经的恢复创造条件，效果良好。

桡骨远端骨折；正中神经损伤

桡骨远端骨折是临床中常见的骨折类型，常会因骨折后周围软组织快速水肿导致腕管狭窄或骨折端直接压迫、挫伤或割伤神经而出现正中神经损伤症状，从而出现患手感觉及运动功能障碍。桡骨远端骨折传统的治疗方法为手法整复石膏外固定或小夹板固定，但对合并正中神经损伤患者反复的手法整复会对正中神经造成二次损害，加重神经症状，不利于神经恢复。本文2013-07-2015-07选取我院收治的桡骨远端骨折并发正中神经损伤患者22例，根据病情采用非手治疗与手术治疗，院外随访6个月～1 a，正中神经损伤症状恢复满意，现总如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组22例，男10例，女12例；年龄18～68岁，平均45岁。汽车撞击后摔出8例，高空坠落摔伤14例，左侧9例，右侧13例，均为闭合性骨折，20例患者X线片显示桡骨远端粉碎性骨折，远端骨折断端向桡背侧移位较多，近端骨折断端有骨折片反转向腕掌侧。2例为横行骨折，19例为新鲜骨折，3例为陈旧性骨折并畸形愈合。正中神经损伤症状出现时间为伤后0.5 h～25个月，受伤后最早就诊于桡骨远端骨折后0.5 h，最晚就诊于桡骨远端骨折后25个月，本组病人特点为既往均有桡骨远端骨折手法整复史。

1．2 临床表现 最早出现正中神经损伤症状为桡骨远端骨折后0.5 h，最晚出现正中损伤症状为桡骨远端骨折后25个月，本组22例患者均出现不同程度的正中神经支配区症状，主要表现为拇指、食指、中指及环指桡侧半麻木感或疼痛、握物无力，以中指为甚，患手手指动作不协调，手指疼痛感，症状常呈间歇性发作，夜间或清晨最重，主要体征为患侧肢体拇指、食指、中指感觉迟钝，少部分患者会出现感觉过敏，拇指对掌无力，腕部正中神经Tinel征(+)，屈腕试验Phalen征(+)，电生理检查示：大鱼际肌肌电图及腕-指正中神经传导速度减慢有正中神经损害征。

1．3 治疗方法 对早期发现的正中神经损伤患者，先采取非手术治疗，给予手法整复小夹板或石膏外固定，以解除骨折端或骨折片对正中神经的机械性刺激，应用脱水消肿类药物、非甾体类抗炎药物，营养神经类药物如地巴唑、弥可保、维生素B1、B6等，去除致病因素，辅以理疗；对骨折复位后有掌侧成角的患者，可重新手法整复并调整夹板，经积极保守治疗1周后2例患者正中神经损伤症状缓解，另外17例患者正中神经损伤症状无明显改善，行骨折切开复位内固定神经探查修复术。手术采用腕掌侧入路，于腕掌侧桡侧腕屈肌偏桡侧做一纵行切口，切开皮肤皮下组织，解剖出桡动脉及正中神经并加以保护，延桡侧腕屈肌腱尺侧边缘进入，牵开正中神经与指屈肌腱向尺侧，牵开桡动脉与桡侧腕屈肌向桡侧，部分切开旋前方肌并牵向尺侧，剥离桡骨远端骨折处骨膜显露出骨折断端，清除骨折断端嵌插软组织及积血块，复位骨折断端，选择合适大小T型锁定钛板置于桡骨掌侧，螺钉固定。解剖并显露出正中神经，术中5例为骨折片刺入致正中神经不全断裂，其中2例断裂超过1/2，3例断裂少于1/2，给予骨折片取出神经外膜吻合，7例为骨折端机械性压迫神经所致，5例为骨折端瞬间暴力致神经挫伤，均给予神经外膜松解。3例桡骨远端陈旧性骨折畸形愈合致正中神经卡压的患者，去除骨痂并纠正骨折畸形愈合，对涉及桡骨远端关节面的骨折应力求解剖复位，T形锁定钛板固定，松解正中神经时切开腕横韧带以便显露彻底，彻底松解神经，术中给予肌电刺激唤醒正中神经，术后石膏外固定，给予预防感染、消肿类及营养神经类药物应用，促进正中神经功能早期恢复。

2 结果

本组22例均随访6个月～1 a，平均9个月，20例解剖复位，2例功能复位，手术后3个月骨折均愈合，腕关节功能良好，疗效评定标准分为优、良、可、差四级[1]。本组非手术治疗2例，正中神经感觉及运动功能恢复良好，肌电图显示正中神经传导速度正常，呈干扰相波图。优良率100%，手术治疗20例，优17例，肌电图显示正中神经传导速度正常，呈干扰相波图，占85%；良2例，肌电图显示正中神经传导速度减慢，呈干扰相波图，占10%；可1例，占5%，肌电图显示正中神经传导速度减慢，呈混合相波图，良、可病人均为桡骨远端陈旧性骨折畸形愈合致正中神经卡压时间过长所致。总体有效率为95.5%。

3 讨论

3．1 桡骨远端骨折引发正中神经损伤的病因分析 解剖学显示，前臂远端筋膜与尺桡骨远端构成一个类似腕管的骨纤维管道，其容量小且扩大的空间范围窄，王亦璁[2]认为正中神经与桡骨远端的距离仅为3 mm，茅天等[3]研究显示Colles骨折中正中神经与骨折断端的距离<2 mm，桡骨远端骨折后周围软组织水肿、骨折断端出血使该骨纤维通道狭窄、压力增高从而导致正中神经受压，而移位明显的桡骨远端骨折可对正中神经机械性压迫或直接挫伤、切割正中神经，从而出现正中神经损伤症状[4]。本组手术患者中7例为骨折端机械性压迫神经所致，5例因骨折端瞬间暴力致神经挫伤，5例为骨折片刺入致正中神经不全断裂，其中2例断裂超过1/2，3例断裂少于1/2。

桡骨远端骨折传统治疗方法为手法整复小夹板或石膏固定，而对于大量非住院观察病人，未向病人强调院外注意事项，随着肿胀进一步发展，石膏过紧未及时松解而使正中神经受压出现神经损伤症状，及时去除病因并给予消肿、营养神经类药物后症状恢复满意。此外，过分强调非手术治疗而反复手法整复骨折，会加重腕管周围软组织水肿，还可能导致骨折对正中神经造成二次损伤。对桡骨远端骨折涉及关节面的患者术后易出现创伤性关节、继发腕关节内肌腱及周围韧带无菌性炎症、退变病增生，导致腕管狭窄压迫神经逐渐出现正中神经损伤症状。

3．2 手术探查正中神经的必要性 骨折移位轻，软组织损伤轻者，骨折未对正中神经形成直接压迫，出现正中神经损伤症状是由于腕管周围软组织充血、水肿，压迫正中神经所致，给予消肿、脱水、营养神经类药物积极对症处理后症状可恢复正常，对于部分神经症状恢复不满意者可切开探查，本组19例新鲜骨折患者经积极非手术治疗后2例患者症状恢复。

骨折移位明显、软组织损伤严重者，腕关节周围软组织充血、水肿明显，会导致腕管狭窄压迫正中神经出现神经症状，此外瞬间暴力会对正中神经造成挫伤，致使神经内血性渗出、水肿；移位的骨折断端压迫正中神经会导致正中神经缺血，继续发展会导致神经缺血性坏死，从而造成不可逆转性损伤，造成手部正中神经支配区功能障碍，一部分患者会因骨折片直接刺入或切割神经出现神经症状，对桡骨远端粉碎性骨折，X线提示远端骨折断端向桡背侧移位较多，近端骨折断端有骨折片反转向腕掌侧的患者应给予足够重视，若一味的只注重非手术治疗则有可能错过神经修复的最佳治疗时间，应早期行骨折切开复位内固定正中神经探查修复术，解除压迫、修复神经，为神经的恢复创造条件。3例陈旧性骨折掌侧成角并畸形愈合者，由于正中神经受压的病因持续存在，发现后尽快手术纠正成角、切除异位骨化骨痂，松解神经外膜，为神经的恢复创造条件，术后症状恢复良好。

3．3 桡骨远端骨折并发正中神经损伤的治疗及注意事项 入院诊断确定后，针对病因立即给予相对应的处理，对于骨折早期病人经非手术治疗1周神经损伤症状恢复不明显的患者应尽早手术治疗，行骨折切开复位内固定，解除神经压迫，修复神经损伤。注意事项：(1)对于复位满意的桡骨远端的不稳定型骨折，即使当时复位满意，小夹板或石膏固定良好，但由于前臂肌肉的牵拉再加上骨折不稳定，有可能导致骨折再次移位、成角，一旦发现此种情况发生，则应早期手术治疗，避免骨折卡压神经，造成神经不可逆性损伤，影响手部功能[5]。(2)神经探查松解术中应给予神经外膜切开松解，给予肌电刺激并逐渐加大电流，唤醒神经，神经外膜下注射得宝松针局部封闭神经。(3)正中神经显露时从神经尺侧进入，避免损伤正中神经返支。(4)手法整复时动作要规范、轻柔，避免反复牵拉、反复整复，造成不必要的二次损伤[6]。(5)石膏外固定时腕关节不要过屈，腕关节可背伸15°～20°或直接中立位固定。

[1] 张高孟，蔡智民．双神经卡压综合征[J]．中华手外科杂志，1997，13(1)：25-27．

[2] 王亦璁．骨与关节损伤[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2001：380．

[3] 茅天，谢仁国，王古衡，等．腕管综合征相关因素的分析[J]．中华手外科杂志，2016，32(1)：17-19．

[4] 王小鹤，李春红，王祥燕．桡骨远端骨折合并正中神经损伤5例报告[J]．中医正骨，2006，18(6)：48．

[5] 高辉．Colles骨折外固定后致急性腕管综合征27例报告[J]．中华手外科杂志，2001，17(1)：33．

[6] 裴崇墨，郭宏华，张玉盘．桡骨远端骨折合并急性腕管综合征5例报告[J]．实用骨科杂志，2002，8(6)：472-473．

(收稿2016-11-12)

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1673-5110(2017)10-0095-03