带蒂骨膜瓣预防额窦开放颅脑手术后脑脊液鼻漏的作用探讨

韩 磊 赵 明 尤 宇

郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)神经外科 郑州 450008

带蒂骨膜瓣预防额窦开放颅脑手术后脑脊液鼻漏的作用探讨

韩 磊 赵 明 尤 宇

郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)神经外科 郑州 450008

颅脑手术；额窦开放；脑脊液鼻漏；带蒂骨膜瓣反转

颅脑手术中常发生额窦开放，尽管术中常规应用骨蜡封闭，但术后仍有部分病例发生脑脊液鼻漏，甚至出现颅内感染等严重危及患者生命的并发症。因此，对于额窦开放的颅脑手术病例，研究如何降低术后脑脊液鼻漏的发生具有重要意义。文献[1-2]报道，利用带蒂骨膜瓣反转覆盖治疗外伤性前颅窝底脑脊液鼻漏效果显著。亦有部分研究显示，带蒂骨膜瓣反转覆盖能够降低额窦炎和颅内感染的发生率[3]。本文探讨与单纯骨蜡封闭相比，术中加用带蒂骨膜瓣反转覆盖开放窦口是否更能有效预防术后脑脊液鼻漏。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2007-04-2016-07我院收治的146例术中额窦大范围开放病例，均采用冠状切口，骨瓣下达前颅窝底，并发额窦大范围开放，窦口开放面积在2.0 cm×0.5 cm以上。随机分为对照组和治疗组。对照组为单纯采用骨蜡封闭窦口89例，男44例，女45例，年龄11～74(48.9±1.2)岁；其中鞍区肿瘤78例，前颅窝底肿瘤11例。治疗组在常规骨蜡封闭窦口的基础上，加用骨膜瓣反转覆盖窦口组57例，男25例，女32例，年龄31～73(52.1±0.9)岁；其中鞍区肿瘤48例，前颅窝底肿瘤 9例。2组年龄、性别及肿瘤部位均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。研究经伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签知情同意书。

1．2 方法 2组术中均首先采用常规处理措施[4]：用骨蜡封闭开放额窦，并以碘伏液消毒术野；关颅时，均采用5-0微荞线连续缝合硬脑膜。而治疗组在关颅时加用带蒂骨膜瓣反转覆盖开放的额窦，具体方法为沿帽状腱膜层将骨膜分离形成游离瓣，大小以能够与颅底硬脑膜缝合并充分覆盖开放额窦为宜，反转后将其覆盖于骨蜡封闭后的开放窦口，骨膜瓣下缘与硬脑膜间断缝合。

2 结果

术后统计2组脑脊液鼻漏发生例数及皮肤坏死等临床资料。2组均未见皮肤坏死等并发症。脑脊液鼻漏以颅脑手术3 d后出现鼻腔渗液，渗液尿糖试纸测试阳性(≥+)为诊断标准。对照组脑脊液鼻漏发生3例，发生率3.4%(3/89)；治疗组脑脊液鼻漏发生1例，发生率1%(1/57)，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.64，P>0.05)，加用带蒂骨膜瓣反转覆盖后未达到降低脑脊液鼻漏发生的预期目的。

3 讨论

部分颅脑手术中，特别是前颅窝底、中颅窝底手术，要求骨窗下缘与前颅窝底的距离尽可能低，以降低额叶抬起的高度减少额底脑组织的损伤，并扩大手术显露空间以利手术。因此，这类手术很多情况下开颅时会造成额窦破坏开放。由于前额部硬脑膜往往较薄，关颅时缝合后针脚处渗液非常明显，加之额窦开放污染术野，对于异物增加感染风险的担心限制了人工硬脑膜补片的使用，因此在额窦开放手术中发生脑脊液鼻漏的病例屡见报道[5]，本组发生3例。部分甚至出现颅内感染、脑脊液鼻漏等严重危及患者生命的并发症[6-7]。一旦发生上述并发症，往往造成中枢神经系统并发症，甚至遗留终身残疾，须二次手术去除骨瓣，导致患者住院时间延长，费用增加。由于脑脊液鼻漏本身及其伴发的远期并发症的严重后果，脑脊液鼻漏尽管发生率较低，但也需高度重视，尤其是窦口开放面积2.0 cm×0.5 cm以上的病例。除严密缝合切开的硬脑膜、使用硬脑膜补片等措施外，对开放的额窦进行适当处理也非常重要。

李爱军等[1]报道利用带蒂骨膜瓣反转覆盖治疗外伤性前颅窝底脑脊液鼻漏效果显著，复习文献了解带蒂骨膜由眶上动脉、滑车上动脉供血，术后存活良好，能够很好与硬脑膜粘连[1，8]。且骨瓣加压覆盖在反转的骨膜瓣上，进一步减少骨膜与骨窗缘的间隙，促进骨膜与骨面的粘连，封闭漏口。基于以上考虑，我科尝试在骨蜡封闭开放窦口的基础上，加用带蒂骨膜瓣覆盖骨蜡封闭后的开放窦口预防脑脊液鼻漏，57例中1例发生脑脊液鼻漏，而同期随机选择的单纯骨蜡封闭组发生3例，但差异无统计学意义，未有证据显示加用带蒂骨膜瓣反转覆盖窦口后能够降低脑脊液鼻漏的发生率。

对照组发生3例及治疗组1例脑脊液鼻漏患者，经局麻下腰大池置管持续外引流、平卧位避免剧烈活动等保守治疗措施，治疗7 d后均漏口闭合，考虑为硬脑膜漏口已粘连封闭完全所致。因此，我们感受到对于颅脑手术中额窦大范围开放病例，预防脑脊液鼻漏的关键还是硬脑膜的严密缝合，一旦术后早期发生脑脊液鼻漏，尽早采用平卧位避免勾头、咳嗽及应用腰大池持续外引流等保守治疗措施，往往能闭合漏口。而对于开放的额窦处理，单纯骨蜡封闭开放窦口并消毒处理术野仍是标准处理措施。本研究显示，在单纯骨蜡封闭开放窦口并消毒处理术野的基础上，加用带蒂骨膜瓣反转覆盖开放额窦开口，不能降低术后早期脑脊液鼻漏的发生率。但由于我科病例数较少，10 a间仅146例入组患者，因此统计价值有限。在多中心联合的基础上，扩大病例数，进一步明确加用带蒂骨膜瓣反转覆盖开放额窦开口的价值。

因此，尽管已有证据显示带蒂骨膜瓣反转覆盖脑脊液鼻漏口，是减少脑脊液鼻漏非常有效的治疗措施，但不建议作为颅脑手术的常规预防措施。

[1] 李爱军，张振兴，王道奎，等．带蒂骨膜瓣修复外伤性脑脊液鼻漏[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(2)：71-73．

[2] 李秋松，王太周，袁贤瑞，等．带蒂转移颞肌筋膜肌瓣修补脑脊液鼻漏[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2000， 5(3)：179-181．

[3] 别鹏飞，李贞伟，王红光，等．开颅手术中两种额窦处理方法的效果比较[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2016，21(10)：451-453．

[4] 蒋大介，杨国源．实用神经外科手术学[M]．上海：上海科学技术出版社，1990：367-371．

[5] 吴瑕，王彦君，乐建新，等．脑脊液鼻漏修补术成败的关键因素研究[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014， 28(9)：618-620．

[6] 李树华，石洪金，董卫东，等．额下入路颅脑手术并发额窦炎的原因及处理[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(4)：263-267．

[7] 张元隆，江常震，梅文忠，等．经额开颅手术后额窦炎的处理[J]．临床神经外科杂志，2015，12(5)：380-382．

[8] 朱炎昌，张平．颞肌带蒂延长肌瓣及颅骨骨膜瓣修复颅底缺损[J]．临床神经外科杂志，1996，1(1)：56-58．

(收稿2017-01-22)

R651.1+1

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1673-5110(2017)10-0064-02