恶性雀斑样痣临床研究进展

刘引引

（新疆克拉玛依市中心医院，克拉玛依 834000）

恶性雀斑样痣临床研究进展

刘引引

（新疆克拉玛依市中心医院，克拉玛依 834000）

恶性雀斑样痣；黑素瘤；Mohs外科切除术

恶性雀斑样痣是一种较为少见的恶性黑色瘤，在美国，恶性雀斑样痣占全部皮肤恶性黑素瘤的4%，其患病率与年龄的增长呈正相关。常发生于年龄较大者，几乎均见于暴露部位，尤以面部最常见，少数也可发生于手背等肢端部位，极少数也可发生于非暴露部位。组织活检是其最佳确诊方法。目前指南建议：手术切除仍是其首选治疗。本文就目前对恶性雀斑样痣的最新临床研究进展做一综述。

1 恶性雀斑样痣概述

恶性雀斑样痣又名Hutchinson黑素雀斑，临床上相对少见，好发于40岁以上人群，发病高峰在70～80岁，多发生在老年人头面部等曝光部位的特殊类型黑素瘤，但颈部、前臂等暴露部位也可发生，皮损常为单发，也有多发,是一种生长缓慢的原位黑素瘤。

1.1 临床表现 皮损多为黄褐色、黑褐色或黑色的非对称斑片，色素不均匀，边缘呈花边状不规则并离心性向外扩大，常含有网状的色素沉着，在自行消退区域可见色素减退[1－2]。

1.2 组织学特点 诊断恶性雀斑样痣的最佳方法是组织活检，其显微镜下的组织表现为：早期表皮厚度大致正常，基底层及棘细胞层见散在的不典型黑素细胞浸润，以基底层为主，可见细胞分布不均，胞核大、不规则或呈多角状，核周有明显空晕。随着病程的延长，不典型黑素细胞可在表皮内扩散。典型期表现为表皮相对萎缩，表皮内出现较多的黑素瘤细胞浸润，局部甚至发生融合，形成小的瘤细胞巢，增生的细胞体积大，瘤细胞内通常含有较多的黑素颗粒，异形明显，且表皮角质层内出现黑素颗粒。真皮浅层可见嗜碱性弹性纤维变性。此阶段，毛囊漏斗部往往可见瘤细胞浸润，提示已经向恶性雀斑样痣黑素瘤发展。

2 恶性雀斑样痣的治疗

恶性雀斑样痣是头颈部最常见的恶性黑色细胞肿瘤，如果不治疗，会进展为恶性雀斑样痣黑素瘤，完整的手术切除是治疗的金标准。然而，由于病变的位置、大小、病人高龄及对术后美观的要求，手术不总是适合的。结果，微创治疗成为一直被关注的话题，通常包括放射治疗、局部外用咪喹莫特及激光治疗等。研究表明，放射治疗的复发率高达31%，外用咪喹莫特复发率50%，激光疗法复发率高达100%。故对于不适合手术治疗的恶性雀斑样痣患者,放疗和局部外用咪喹莫特是可选的治疗措施[3]。2.1 手术治疗 目前指南建议沿病损边缘外5 mm广泛切除作为治疗的首选，虽然这种治疗方式有6%～20%的复发率，广泛局部切除仍被认为是首选的治疗措施[4]。有关研究表明，距皮损边缘5 mm切除清除率为65%，15 mm切除清除率为97%，扩大切除范围可明显增加清除率[5]。由于本病在组织病理上往往无清晰边界，导致在手术中判断切缘时比较困难，并容易导致复发[6]。近年来Mohs显微外科手术被认为是使用最广泛并且是推荐的可取治疗方法，是一线治疗[7]，对切除边缘的评估有优势，且肿瘤的切除边缘可通过 HMB－45、S－100、MART－1/Melan－A 、Mel－5、MITF 和可溶性腺苷酸环化酶抗体（R21）的免疫组化来标记[8－10]，而且 MITF、R21 在非典型黑素细胞的细胞核中高表达，比较具有特异性[11－12]。对无法开展Mohs手术的，建议切除范围＞10 mm[5]。

2.2 非手术治疗 目前的非手术治疗方法有：局部外用咪喹莫特乳膏、放射治疗、冷冻及激光治疗等。但近期的研究表明，外用5%咪喹莫特乳膏对于那些患有恶性雀斑样痣且不适合手术的老年患者似乎是一个可行的主要或辅助治疗选择[13]。其能够诱导Toll样受体释放细胞因子,破坏肿瘤细胞[14]。研究表明，咪喹莫特治疗恶性雀斑样痣，其组织学和临床肿瘤细胞清除率分别为76%和78%，并且治疗效果与累积剂量和治疗强度有关，可作为恶性雀斑样痣的长期治疗，其使用可以避免潜在的毁容手术切除[15－16]。

3 讨论

恶性雀斑样痣和恶性雀斑样痣黑素瘤是一类具有特殊临床、组织病理表现的皮肤黑素瘤亚型，尽管其从放射状生长阶段进展至垂直生长阶段常需经过长期缓慢的过程，一旦肿瘤出现侵袭，其预后与其他类型黑素瘤并无不同[1，17]。以前的观点多认为恶性雀斑样痣是一种癌前病变或不典型增生，目前认为少数情况下可以进展为浸润性黑素瘤[1]。本病进展缓慢，多数患者病史长达数十年，且患病率与年龄增长呈正相关。本病多发生在慢性光损伤部位如面部、手背。若在原发斑片的基础上出现黑色丘疹或结节，则是恶性雀斑样痣黑素瘤发生的最有力证据[2]。国外资料显示只有5%恶性雀斑样痣可发展为恶性雀斑样痣黑素瘤[1]。有文献报道恶性雀斑样痣通常经5～20年放射状生长后，不典型黑素细胞则向下浸润至真皮，发展为侵袭性的垂直生长，此时损害即为恶性雀斑样痣黑素瘤[18]。临床上需与脂溢性角化病、日光性雀斑、扁平苔藓样角化病、色素性日光性角化等鉴别，尤其是易误诊为脂溢性角化病，脂溢性角化病的临床表现为形态较规则，表面色素均匀，组织病理上表现为表皮内黑素增加，而没有异形黑素细胞的增生，结合组织病理，可与之鉴别。故对中老年人光暴露部位逐渐扩大的色素性损害，应及时行组织病理检查，避免漏诊黑素瘤等恶性肿瘤，提高早期诊断率，改善患者预后。目前，外科手术仍是恶性雀斑样痣和恶性雀斑样痣黑素瘤的主要治疗方法。近年来研究发现分阶段切除和Mohs显微外科手术可有效降低恶性雀斑样痣和恶性雀斑样痣黑素瘤的术后复发率[1，19]。但对于不适合手术治疗的恶性雀斑样痣患者,局部外用咪喹莫特乳膏是可选的治疗措施之一。

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