段行武教授治疗湿疹经验

马卉 ，李建红 ，黄敏 ，钟牧晴 ，苏兆铎 ，郭颖 ，张佳璐 ，段行武

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

·名医经验·

段行武教授治疗湿疹经验

马卉1，李建红1，黄敏1，钟牧晴1，苏兆铎2，郭颖1，张佳璐1，段行武1

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

湿疹是较为常见的一种皮肤科疾病，不仅瘙痒剧烈而且易于复发，患者往往深受困扰，因此寻求有效的治疗方法以减轻患者的痛苦尤为重要。段行武教授从事皮肤病临床工作30余年，治疗湿疹经验丰富，疗效甚佳，段教授提出辨证时应谨守“风、湿、热、虚、瘀”5大要素；急性期应在凉血基础上清热利湿，亚急性期以健脾祛湿为主兼除余热，慢性期应养血活血、祛风止痒，同时重视外治法的使用；此外，亦注重饮食调护，细致入微。

湿疹；经验；段行武

现代医学一般认为湿疹是由多种内外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。本病皮疹形态多样、常对称分布、有渗出倾向，瘙痒剧烈，且病情易反复发作，迁延不愈，严重影响患者的生活质量和心理健康[1]。段行武教授是北京中医药大学东直门医院皮肤科主任、教授、主任医师，博士生导师，从事皮肤病临床工作30余年，对皮肤病的中、西医诊治都有丰富经验，在湿疹治疗方面更颇有独到见解，临床疗效显著。笔者有幸跟随吾师在门诊学习，对其治疗湿疹的临床思路有所体悟，现介绍如下，供同道参考。

1 明审病因，谨守病机

湿疹的病因虽多，但总和禀赋不耐，风、湿、热邪阻滞肌肤有关，如《医宗金鉴·血风疮》所云“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮。形如粟粒，瘙痒无度，抓破时，津脂水浸淫成片，令人烦躁、口渴、瘙痒，日轻夜甚”。因此，内在湿热与外在风湿热邪相搏是致病的关键所在。湿热久羁，又会导致阴血耗伤，经络不通，气血不畅，终致血虚血瘀，肌肤失养而见肌肤干燥粗糙、甚至增生肥厚。《内经》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，因此吾师认为，具体到湿疹的辨证过程中，或湿热蕴结，或血虚风盛，或瘀血阻滞，治疗上应区别对待，灵活用药。此外强调辨证时必须谨守“风、湿、热、虚、瘀”这5大要素，不同患者风、湿、热、血虚、血瘀的程度往往不同，治疗时不可同等对待，需要细辨偏于湿重或热重，或湿热并重；牢记湿疹的发病总离不开“湿”，理湿之法在湿疹的治疗过程中尤其重要，各种证型都应照顾及此，血虚、血瘀证型亦不除外。

2 宏微辨证，中西合参

在湿疹的辨证过程中，吾师强调，若单纯依靠皮损辨证并不能全面准确的反映患者的真实情况，因此需要结合四诊信息及西医病理学，从中医宏观及西医微观这2个不同角度共同辨证。宏观来说，若皮疹以小水疱、丘疱疹，甚至渗出糜烂为主，说明“湿邪浸淫”；若皮疹基底颜色偏红，说明“热邪壅盛”；若皮疹干燥，以丘疹、鳞屑为主，说明“阴血内虚”；若皮疹浸润、肥厚，说明“血行瘀滞”；若有明显瘙痒、抓痕，则说明“外感风邪”或“阴虚生风”。由于湿疹的皮疹形态具有多样性，临床很少单独见到单一皮疹的出现，因此皮疹辨证时必须全面仔细，此外还需要结合患者的四诊信息，尤其是饮食偏嗜、胃脘部是否不适、大便是否成形、情绪是否易急躁以及舌苔脉象，综合考虑，方能辨明“风、湿、热、虚、瘀”这5大要素的孰重孰轻，以指导临床遣方用药。

微观来说，即从西医病理学的角度考虑，皮疹红肿，甚至渗出、糜烂，病理往往提示真皮浅层毛细血管扩张，细胞内及细胞间水肿，此皮疹多见于急性及亚急性湿疹，吾师多辨属湿热兼有血热，且治疗时在凉血基础上清热燥湿，认为若血热不除则湿热难消；皮疹浸润肥厚、脱屑、表面有抓痕，病理往往提示棘层增厚，角化过度和角化不全，此皮疹常见于慢性湿疹患者，结合皮疹辨证及四诊信息，可能发现“湿”象并不明显，但病理往往显示细胞间及细胞内的水肿，再次说明治疗慢性湿疹时不能单纯从皮疹辨证考虑而忽略“祛湿”的重要性。

3 内外合治，标本兼顾

3.1 急性期及亚急性期 湿疹急性期时皮疹多以潮红肿胀斑片、密集丘疹、丘疱疹为主，伴有糜烂、渗出，舌红苔黄腻，脉滑数，多数医家辨证属湿热，但结合病理学变化吾师多辨证属血热兼湿热浸淫，治疗时多在清热凉血的基础上燥湿止痒，常使用方药：生地 30 g，白芍 20 g，丹皮 12 g，紫草 15 g，茜草10 g，白鲜皮 15 g，佩兰 10 g，茯苓 15 g，生白术 20 g，泽泻20 g，生龙骨10 g。方中生地清热凉血，白芍养血敛阴，二药相合共为君，以凉血缓急，具有减缓红肿、减少渗出的功效，吾师常将二药联合用于各类皮肤病急性期，如面部皮炎急性渗出期，急性荨麻疹等；以佩兰芳香化湿，茯苓、生白术健脾燥湿，泽泻利水渗湿，四药相合共为臣，以祛除内湿；并佐以丹皮、紫草、茜草加强清热凉血之功；白鲜皮清热解毒、燥湿止痒，善“治一切热毒风，风疮，疥癣赤烂”；生龙骨重镇安神，生肌敛疮。亚急性期与急性期相比，皮疹色红及渗出均有所减轻，仅有少数丘疱疹或小水疱及糜烂，吾师认为此时辨证多属脾虚湿蕴兼有余热未清，可在上方基础上酌情减小清热凉血力度，以健脾化湿为主。

若皮疹发于下肢，可酌加川牛膝引药下行，黄柏、生薏米、白茅根以清下焦湿热；此外祛湿药的选择也十分灵活，应有所侧重，苔白腻边齿痕者，说明脾虚湿蕴重，可加炒苍术、炒白术重以健脾燥湿；平素脾气急躁，脉弦滑而平素无胃脘不适者可加龙胆、黄芩以清肝胆湿热，苦参以加强清热燥湿之功，配合白豆蔻化湿行气；若平素纳差、胃脘不适者加苏梗理气宽中，鸡内金消食化积。

由于皮肤病发生于人体外表，外治时药物可以直接作用于局部皮损，药效直达病所，发挥最佳疗效，因此吾师十分重视内外合治，标本兼顾。针对急性期及亚急性期，运用外治经验方———“苦苋五味汤”：黄柏 10 g、紫草 10 g、苦参 15 g、生地榆 15 g、马齿苋15 g。方中紫草、生地榆清热凉血解毒；黄柏、苦参清热燥湿；马齿苋凉血解毒、收敛除湿。上五味苦寒之药熬汁，局部冷湿敷，使湿去热退，可促进浅表皮损的恢复。若皮损糜烂破溃，可在上汁中加入青黛，以加强解毒收敛之功；皮损糜烂渗出明显者，可配伍黄芩、黄连增强清热燥湿之功，以减少渗出。

3.2 慢性期 慢性湿疹患者，大都病程日久，反复发作，皮损粗糙肥厚、脱屑，表面可见抓痕，舌淡苔白，脉弦细，多辨证属血虚风燥证。治则以养血活血、祛风止痒为主。吾师总结多年经验，以《重订严氏济生方》当归饮子化裁成为“和血除湿汤”，取得了良好的临床疗效。方药组成：当归10 g、白芍20 g、生地 20 g、丹参 20 g、白鲜皮 15 g、海桐皮 15 g、乌梢蛇15 g、鸡血藤30 g、蝉蜕6 g。方中以当归、白芍养血活血，生地、丹参凉血活血，鸡血藤活血通络，五物相合以“和血”；白鲜皮、海桐皮、乌梢蛇，善除肌肤湿热，祛风止痒，三物相合以“除湿止痒”；蝉蜕祛风止痒，引药达表。全方相合标本兼治，共奏和血除湿，祛风止痒之效。若皮疹发于上肢，可加桑枝、姜黄以引药达于病所；皮疹增生肥厚明显者，酌加三棱、莪术以活血化瘀；瘙痒明显者，酌加白蒺藜、僵蚕以祛风止痒；烘热汗出，或单纯舌红少苔脉细者，吾师认为是阴不敛阳，虚阳外越所致，重用生地、白芍以滋阴养血，银柴胡、地骨皮以清虚热。此外，许多慢性湿疹患者虽然皮疹干燥脱屑，一派风燥伤阴，肌肤失养的表现，但同时会兼有脾虚湿蕴之征，如舌淡苔白腻边齿痕、便溏、纳差等，此时应加强健脾祛湿之力，以杜湿之来源。由此需要强调的是，皮肤病辨证过程中必须将皮损辨证与四诊信息相结合，综合考量，切不可偏执一方。

外治经验方——“桃仁软坚汤”：桃仁10 g、当归 10 g、蛇床子 15 g、地肤子 15 g、威灵仙 20 g、苍耳子10 g、黄精20 g。方中蛇床子、地肤子、威灵仙、苍耳子辛温发散、祛风除湿止痒，桃仁、当归活血化瘀，促进皮疹消散，苦参清热燥湿，黄精杀虫止痒。若皮损较肥厚者可三棱、莪术、地龙等软坚散结，通络薄肤；瘙痒剧烈者配伍大枫子、徐长卿、虎杖等加强祛风除湿之力。以上药熬汁外洗，可起到活血化瘀、滋润软坚的功用。

4 注重饮食，细致入微

吾师认为，虽然引起皮肤病的病因较多，发病机制也较为复杂，但大多数都和机体免疫失衡相关。免疫失衡既可以是造成皮肤病的病因，又可以是皮肤病患者长期忌口的后果，因此不主张盲目忌口，提倡全面均衡饮食以恢复机体正常免疫机能。举例来说，对于湿疹患者，皮疹潮红肿胀，渗出明显，瘙痒可抓破出水，伴神疲乏力，纳呆便溏，舌淡苔白腻，脉濡细时，说明湿热内盛，常告诫患者忌食辛温之品，如油腻烧烤、羊肉海鲜等，以防助热，同时忌食生冷寒凉之品，夏季尤不可贪食凉饮，以防损伤脾胃，变生湿邪。此时最宜进食健脾助运、淡渗利湿之品如山药百合薏米粥、绿豆粥、赤小豆粥、可佐以少许瘦猪肉，配菜可选冬瓜、白扁豆、苦瓜等，饮食以清淡为宜，水果以富含维生素C的水果为主，以减少渗出，防止感染。若皮肤干燥粗糙、皲裂、脱屑、甚至肥厚、苔藓样变，伴口咽干燥、舌干少津，符合燥邪致病的特点，嘱咐患者忌温热味辛食物，以免再耗阴液，宜食酸甘化阴之品或性味甘寒、滋养阴液之类，常嘱将食物熬成汤汁服用，如百合银耳莲子粥，鸭肉时令蔬菜粥等，鲜果类可选鲜嫩多汁的梨、苹果、西瓜、甘蔗等。

5 验案举例

患者女，39岁，左小腿皮疹反复发作伴渗出、瘙痒2年余。患者2年前无明显诱因左小腿皮肤出现手掌大小红色皮疹，瘙痒明显，搔抓后流水，曾于当地医院诊断为“湿疹”，予以贝分片口服、卤米松外涂，未见明显好转，往往因进食辛辣后反复，范围日渐扩大，遂来就诊。皮肤检查可见左小腿伸侧直径7～8 cm片状潮红肿胀红斑，其上密集丘疹、丘疱疹，表面少量黄色渗出液，部分结痂。患者平素嗜食辛辣，大便溏稀，余无特殊不适，舌红苔黄腻，脉弦滑。辨证属血热内蕴兼湿热下注，治以清热利湿兼以凉血消斑，处方：炒苍术15 g、炒白术15 g、黄柏12 g、土茯苓 20 g、佩兰 10 g、泽兰 20 g、煅龙骨 30 g、地肤子 15 g、茜草 10 g、苦参 10 g、生甘草 6 g、白芍 20 g、生地 20 g，14 剂，内服；黄柏 10 g、紫草 10 g、苦参15 g、生地榆 15 g、马齿苋 15 g，7 剂，煎汁外敷。并嘱饮食忌辛辣油腻、煎炸烧烤、生冷寒凉，宜清淡。2周后复诊，红斑颜色变淡，渗出明显减少，瘙痒减轻，舌淡红苔薄腻，脉弦，上方去苍术、生地，加生地榆 15 g、山药 15 g、生白术 20 g、泽泻 20 g、清半夏12 g，继服2周，并停用外洗方。2周后复诊，皮疹颜色明显变淡，基本无渗出，偶有轻微瘙痒。

按语：患者平素嗜食辛辣，损伤脾胃，湿热内生并日趋下注，留滞于小腿部位，郁于血分，泛溢肌肤，故可见红斑、流水结痂，舌红苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征。吾师认为，“急则治其标”，红斑提示热邪郁于血分，治疗时需以凉血消斑为基础，对减少渗出亦有促进作用，故以茜草凉血消斑，生地、白芍清热凉血，养血敛阴；局部渗水明显，必以清热除湿为主，故以苍术、白术健脾燥湿，佩兰芳香化湿，地肤子祛风除湿，苦参清热燥湿，土茯苓解毒利湿，泽兰既利水消肿又活血祛瘀，黄柏引药下行又除下焦湿热，诸药相合既代表了诸多利湿之法的融合，又顾及到病位、日久局部血瘀等因素，彰显了吾师对病因病机的全方面把握以及用药之细微精准。2周后红斑颜色变淡，渗出减少，“缓则治其本”，考虑湿邪重浊、黏腻难除，故去除燥湿力强之苍术恐久用伤阴，改用健脾除湿之山药，恐久用寒凉伤及脾胃，故去除生地，加入生地榆、紫草清除余热。吾师在治疗湿疹时，谨守病机，注重中西合参、内外合治、饮食调理，并且用药全面细致，因此往往效入桴鼔。

[1]朱霞,李淑青,邓贤达,等．慢性湿疹患者的心理健康情况调查[J]．中国医药导报,2010,31（7）:133－135．

R758.23

B

1672－0709（2017）05-0461－03

基金名称：2016年北京中医药大学校级自主课题（项目编号：2016-YYB-XS154）

段行武，E-mail:xwduan@sina.com

2016－11－28）