以颅内压增高为主要表现的2例肺癌病例报告

王梦迪 李 静 田文艳 李晓芳 闫 奕 杨 娇

1)河北大学研究生在读 保定 071000 2)河北大学附属医院神经内科 保定 071000

·病例报道·

以颅内压增高为主要表现的2例肺癌病例报告

王梦迪1)李 静1)田文艳2)△李晓芳2)闫 奕2)杨 娇2)

1)河北大学研究生在读 保定 071000 2)河北大学附属医院神经内科 保定 071000

目的 探讨以颅内压增高为主要表现的肺癌的发病机制、误诊原因、检查方法及防范措施，增加对其认识，减少误诊误治。方法 回顾性分析我院近期收治的2例以颅内压增高为主要表现的肺癌患者的临床资料。结果 本文1例因头痛、呕吐入院，腰穿脑脊液压力>350 mmH2O，蛋白1.17 g/L，肿瘤标记物糖类抗原125(CA125)：56.2 U/mL，糖类抗原153(CA153)：64.7 U/mL，胸部CT示左肺上叶结节性病灶伴周围渗出。转院至北京协和医院，PET-CT示左肺上叶团块，考虑恶性病变，累及邻近斜裂胸膜，不除外双肺内转移。左肺门及纵膈多发高代谢淋巴结，转移可能性大。右侧第2前肋、T12椎体骨转移。左侧肩胛骨局部代谢增高，不除外转移。右肺下叶局限性肺气肿，前列腺增生伴钙化。颈、胸、腹部和盆腔其余部位未见明确代谢异常增高病灶。左肺占位穿刺病理(病理号：1199169)示：肺侵袭性腺癌，检查ALK(-)，EGFR L861Q突变(+)，3个月后随访病人已死亡；1例因头痛、抽搐入院，腰穿脑脊液压力>350 mmH2O，蛋白0.72 g/L，神经特异性烯醇化酶(NSE)26.65 ng/mL，癌胚抗原(CEA)1 817.16 ng/mL，糖类抗原153(CA153)75.10 U/mL，糖类抗原199(CA199)1 240.50 U/mL，PET-CT示左肺上叶舌段结节，代谢增高，考虑肺癌可能性大，全身多处骨代谢增高，考虑多发性骨转移，家属放弃治疗自动出院。结论 对于不明原因的颅内压增高患者，尤其高龄病人应考虑肿瘤可能，及时行相关检查，以减少误诊漏诊。

颅内压增高；误诊；肺癌；头痛

颅内压是指颅腔内容物对颅内壁的压力，颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，其中任何内容物容积的增加均会导致颅内压增高[1]。正常成人范围的脑脊液是5～15 mmHg或10～20 cmH2O。颅内压增高是指脑脊液压力持续超过15～20 mmHg[2]。主要临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍及生命体征变化等，其中头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高的“三主征”。颅内占位的患者，常常出现颅内压增高，而肺癌以高颅压就诊患者比较少见，我院近期收治了以颅内压增高为主要表现的2例肺癌患者，现报道如下。

1 病例资料

例1：男，62岁。主因头痛20 d、呕吐4 d入院。患者入院前20 d无明显诱因出现头痛，夜间为著，呈全脑搏动性疼痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、视物旋转、视物成双，无言语不利、吞咽困难，无肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁。4 d前出现恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无血性及咖啡色样物质。查头颅CT示：双侧侧脑室及三、四脑室稍扩张，不除外轻度脑积水。体格检查：体温36.0 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压130/90 mmHg。意识清楚，言语流利，体检合作。双瞳孔正大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。眼动自如到位，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、伸舌不偏。四肢肌力5级，肌张力正常。肢体腱反射对称。双侧巴宾斯基征、双划征阴性。面部及肢体痛觉对称。颈软无抵抗感。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐。既往有浅表性胃炎、小肠疝气病史。初步诊断：1、头痛原因待查1)脑积水？2)脑膜癌瘤病？2、浅表性胃炎3、小肠疝气。入院后常规检查血常规、凝血四项、肾功、电解质、随机血糖、贫血三项、甲功五项、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝功、血脂、尿常规大致正常。脑脊液检查：压力>350 mmH2O，脑脊液外观无色透明，留取5 mL脑脊液送检。脑脊液化验：细胞数0×106/L，蛋白1.17 g/L，葡萄糖5.67 mmol/L，墨汁、抗酸、革兰染色阴性；病理检查未见异常细胞。肿瘤标记物：癌胚抗原：9.13 ng/mL，糖类抗原125(CA125)：56.2 U/mL，糖类抗原153(CA153)：64.7 U/mL。肺部、腹部、盆腔CT示：(1)左肺上叶炎性病变可能性大，建议治疗2周后复查。(2)右肺下叶肺大泡。(3)心包增厚、积液。(4)肝脏多发小囊肿。(5)前列腺增生、钙化。予抗生素抗感染治疗10 d后复查头颅、胸部CT示：(1)左肺上叶结节性病灶伴周围渗出。(2)双肺小结节右肺下叶肺大炮。(3)心包增厚、积液。(4)考虑脑积水。与上次肺CT比较，左肺上叶病灶无缩小，脑室扩张程度与前未见明显变化。转院至北京协和医院，PET-CT示左肺上叶团块，考虑恶性病变，累及邻近斜裂胸膜，不除外双肺内转移。左肺门及纵膈多发高代谢淋巴结，转移可能性大。右侧第2前肋、T12椎体骨转移。左侧肩胛骨局部代谢增高，不除外转移。右肺下叶局限性肺气肿，前列腺增生伴钙化。颈、胸、腹部和盆腔其余部位未见明确代谢异常增高病灶。左肺占位穿刺病理(病理号：1199169)示：肺侵袭性腺癌，检查ALK(-)，EGFR L861Q突变(+)，给予左肺病灶射频消融术，并鞘内注射5次。3个月后随访，病人已死亡。

例2：男，67岁。主因间断头痛20余天，抽搐5 d入院。患者20 d前“感冒”后出现头痛，为顶枕部胀痛，间断发作，与活动及体位改变无明确关系，持续10余分钟～1 h可缓解。伴有咳嗽、咳黄白色泡沫样痰，无言语不利及肢体麻木、活动障碍，无头晕、耳鸣，无视物旋转、视物成双，无意识障碍，无大小便失禁、抽搐，就诊于当地中医院，考虑“肺部感染”，治疗后患者咳嗽、咳痰症状好转，头痛缓解不明显，仍间断发作，并伴恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无血性及咖啡色样物质。5 d前患者突然出现双眼上吊，四肢僵直，无口吐白沫、牙关紧闭、四肢抽搐，伴有意识丧失、小便失禁，持续约1 min缓解，之后间断发作3次，性质同前。门诊以“头痛待查”收入我科。体格检查：体温36.3 ℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压140/90 mmHg。意识清楚，言语流利，体格检查合作。双瞳孔正大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。眼动自如到位，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、伸舌不偏。四肢肌力5级，肌张力正常。肢体腱反射对称。双侧巴宾斯基征、双划征阴性。面部及肢体痛觉对称。颈部稍抵抗，颈胸一横指。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐。既往高血压史。初步诊断：1、头痛原因待查1)颅内感染？2)急性脑血管病？2、继发性癫痫3、高血压。入院后常规检查血常规、凝血四项、肾功、电解质、随机血糖、贫血三项、甲功五项、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝功、血脂、空腹血糖、尿便常规大致正常。头颅+胸部CT示：左放射冠腔隙性梗死，脑白质稀疏。左肺舌叶炎症，左侧少量胸腔积液，双肺间质性改变。脑脊液检查：压力330 mmH2O，脑脊液外观无色透明，留取5 mL脑脊液送检。脑脊液：细胞数27×106/L，红细胞数27×106/L，蛋白0.72 g/L，葡萄糖5.67 mmol/L，墨汁、抗酸、革兰染色阴性；病理检查未见异常细胞。肿瘤标记物：神经特异性烯醇化酶(NSE)26.65 ng/mL，癌胚抗原(CEA)1 817.16 ng/mL，糖类抗原153(CA153)75.10 U/mL，糖类抗原199(CA199)1 240.50 U/mL。头颅MRI+MRA+MRV：(1)左侧半卵圆中心及左侧侧脑室前后角旁多发变性灶。(2)轻度脑白质稀疏。(3)轻度脑动脉硬化。(4)结合原始图像，上矢状窦未见明确异常。左侧横窦及乙状窦未显示或局部纤细。因患者CEA及CA199明显升高，查盆腔+腹部CT示：(1)双肾小囊肿。(2)前列腺稍大，膀胱前壁点状钙化。患者以头痛、抽搐入院，不能除外恶性肿瘤与患者头痛、抽搐相关，且头颅、胸部、腹部、盆腔未见明确原发肿瘤病灶。PET-CT示：(1)左肺上叶舌段结节，代谢增高，考虑肺癌可能性大，全身多处骨代谢增高，考虑多发性骨转移。(2)左侧少量胸腔积液伴胸膜增厚。(3)双肾小囊肿。(4)左侧放射冠缺血灶，老年性脑改变。(5)其他部位未见异常代谢增高灶。患者目前肺癌多发骨转移可能性极大，家属放弃治疗，自动出院。

2 讨论

2．1 发病机制 肺癌是世界上最常见、发病率最高的恶性肿瘤，发病率和病死率近年来呈逐渐增高趋势，多数患者就诊时已处于中、晚期，错过了最佳治疗时间。肺癌常见的表现为咳嗽、咯血、低热、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉综合征、Horner综合征等，也有部分患者出现肺外转移，包括骨转移、肝转移、锁骨上淋巴结转移、高钙血症、肥大性肺骨关节病等。而本文报道的2例病历均以头痛、呕吐高颅压起病，造成颅内高压的原因很多，包括：(1)颅腔内容物体积的变大，脑脊液增多(脑积水)、脑体积变大(脑水肿)、颅内静脉回流受阻或灌注增多，导致脑血流量增加，使颅内血容量增多。(2)颅内占位性病变使颅内容积相对变小，如颅内肿瘤、脓肿、血肿等。(3)先天畸形使颅腔容积变小，如颅缝早闭、狭颅症等。而颅内压增高是脑肿瘤患者的常见症状，因为病灶周围的皮质刺激造成的肿块或相关的水肿增加了组织在大脑中的体积。肿瘤可以引起脑积水患者的颅内压增高，这是因为脑脊液循环紊乱导致心室扩张。在这种情况下，脑脊液不断产生，但正常流量或吸收因为肿瘤受阻，导致脑室系统内脑脊液的量增加[2]。颅内压增高治疗的关键是病因治疗，根据病因明确治疗，本文2例患者考虑是肺癌导致的颅内压增高。

肺癌发生高颅压的可能的原因有以下几方面：(1)脑转移瘤：在人体各类器官中，恶性肿瘤最常见的转移部位是脑转移，有超过35%的颅外恶性肿瘤病人在发病期间发生脑转移[3]。肺癌是脑转移瘤最常见的原发肿瘤，占全部脑转移瘤的30%～40%[4]。肺癌常经过血道转移至脑，因为肺癌细胞能侵入肺静脉从而进入体循环，脑组织的供血又是其他部位的数倍，所以肺癌易转移至脑部。(2)脑膜转移瘤：是指原发病灶的癌细胞在脑膜和脊髓蛛网膜下隙弥漫性播散或呈局灶浸润的一种中枢神经系统转移癌，常继发于白血病、淋巴瘤、肺癌和乳腺癌[5]。脑膜转移瘤可有颅内压增高、脑膜刺激征，也可伴有癫痫抽搐发作、精神症状、意识障碍等。脑脊液中发现瘤细胞即可诊断为脑膜转移瘤，研究表明[6]，脑膜转移瘤病患者首次腰穿发现肿瘤细胞的阳性率仅为45%，多次腰穿虽然可提高阳性率，但易延误诊治，也易增加患者的不适。脑膜转移早期影像学检查不易发现，首选的影像学检查是增强MRI，典型表现脑膜增厚或伴有结节、脑膜线形或条索样强化、脑膜弥漫性强化，有时可见“尾征”等直接征象，并伴有脑实质容量变小、脑水肿、脑室周围水肿等继发性改变[7-8]。(3)副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)：是由恶性肿瘤造成其远隔部位神经系统损伤的一组综合征，与肿瘤的直接侵犯、压迫、转移、感染、代谢异常等引起的组织破坏无关。PNS相关的恶性肿瘤中，肺癌为最常见的肿瘤类型[9]。

2．2 临床诊断 临床上诊断肺癌的常用检查方法有影像学、生物化学、电子支气管镜、组织病理学等，影像学检查是临床最常用的且具有诊断价值的检查方法[10]。影像学检查方便且无创，可作为常规筛查。正电子发射计算机断层显像(PET)与CT两种技术联合在肺部病变的良恶性鉴别及疗效判断方面起重要作用[11]。PET-CT是PET与CT有机联合的新型影像设备，能从分子程度反映人体组织的病理、生理改变，二者优势互补，既弥补了CT定性困难的缺陷，又弥补了PET因生理摄取造成的假阳性的缺陷，可为肺癌早期诊断、治疗方案制订提供重要依据[12]。研究显示PET-CT对肺部恶性结节诊断的敏感性、特异性和准确率分别为85.0%、84.0%和84.0%[13]。而组织细胞病理学检查是肺癌确诊的金标准。肿瘤标记物是肿瘤在宿主体内的发生、发展过程产生的一种物质，与癌基因、抑癌基因的活化变异程度相关，它的临床价值日益受到人们的关注[14]。CEA是一种具有人类胚胎抗原特异性的酸性糖蛋白，在肺腺癌中升高[15]。CA125最初是从上皮性卵巢癌抗原中检测出的一种糖蛋白，主要用于卵巢癌的诊断，但对于判断肺癌的转移与预后有重要作用，有研究表示[16]，CA125与肺癌术后转移呈正相关，是非小细胞肺癌的不良预后因素。NSE存在于神经细胞、神经内分泌细胞、神经源性肿瘤内，尤其对小细胞肺癌的敏感性和特异性很高，被认为是小细胞肺癌的首选标志物[17]。戴诗敏等[18]研究报道，肺癌患者血清NSE、CEA及CA199含量显著升高，且联合两种及三种标志物检测可明显提高肺癌诊断的敏感性及特异性。2．3 误诊原因分析及预防措施 对有肺部症状，或已确诊肺癌者，近期又出现颅内压增高症状者，诊断一般不难。但此两例患者无原发呼吸系统症状，肺部CT无典型肺癌表现，使得诊断困难，最终经PET-CT提示或病理活检确诊。我们应该对以头痛为首发症状的肺癌有高度的警惕性，对不明原因的头痛患者，应尽早行颅脑影像学检查，腰穿测脑脊液压力及脑脊液病理学、细胞学检查，对于不明原因的颅内压增高的患者，尤其是高龄患者，应高度注意是否有肿瘤可能，注意查肿瘤标记物，同时积极寻找原发病灶，避免漏诊误诊。

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(收稿2016-12-23)

R743.33

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1673-5110(2017)09-0142-03

△通讯作者：田文艳，教授，硕士生导师，主要从事脑血管病的基础研究与内科治疗。E-mail：twy7172@aliyun.com