重症肌无力病情评价常用量表的研究进展

徐 瑶综述， 尹世敏， 王 磊审校

重症肌无力病情评价常用量表的研究进展

徐 瑶1综述， 尹世敏2， 王 磊2审校

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是目前最常见的、最具特征性的神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。因神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体受到自身抗体介导的、T细胞依赖性的免疫攻击，从而引起传递障碍而导致骨骼肌无力。MG可累及眼外肌、面部、颈部、延髓、四肢及呼吸肌等多个肌群，因受累部位的不同，其临床表现亦呈多样性，但均具有波动性及易疲劳性的特点[1，2]。

MG临床表现的多样性导致对其病情评价存在一定困难，而在患者的诊疗、病情变化评估、治疗方案的选择及临床试验中，我们都需要可以客观反映患者病情状态的评价方式。故在过去的二十多年中，许多MG临床结局评价量表被研究者开发及应用。目前国内外常用的量表包括针对患者肌力、耐力、生活质量和日常活动等的数值评定量表以及部分患者自评量表。无论是在条目设置、评价难度、完成所需时间甚至于评价者身份，这些量表均有很大的不同。本文就有关量表的研究进展进行回顾及综述。

1 MG的临床分型系统

1.1 Osserman分型 1958年Osserman等[3]提出了历史上第一个MG临床分型系统。这种分型系统是从以下几个方面考虑的：疾病受累部位及范围、病情的进展变化、预后以及病程的长短。Oosterhuis等[4]对Osserman分型进行了改良，将Ⅱ型分为轻度(ⅡA)和中度(ⅡB)。他随后又将该分型按严重程度更改为：缓解型、眼肌型、轻型、中型、重型。Johns等[5]改良后的版本包括眼肌型(Ⅰ型)，眼外肌无力加上轻度肢带肌无力(Ⅱ型)，球部加上轻度肢带肌无力(Ⅲ型)，中度全身型(Ⅳ型)以及重度全身型(Ⅴ型)。1988年Mantegazza等[6，7]在Osserman分型的基础上提出了新的叠加分型，将MG分为以下所述的类型：眼肌型MG，全身型MG，延髓肌受累的全身型MG以及呼吸肌型MG。经过数次改良后终形成了目前的Osserman分型版本，并被广泛应用于临床及科研。

1.2 MGFA分型 随着Osserman分型的广泛应用，研究者们也从中发现了一些缺陷，故新的MG临床分型应运而生。美国重症肌无力协会(the Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)于2000年提出了新的临床分型，它结合了上述Osserman、Oosterhuis、Johns、Mantegazza等的分型系统，综合考虑了病情的严重程度与受累范围，以此制定出MGFA分型系统[8]。与Osserman分型相比，MGFA临床分型更为细致与直观。同时，MGFA的医学科学顾问委员会工作组强调了MGFA临床分型不应用于对患者病情严重程度变化的评价，其仅为临床分组的依据。

2 MG的临床评价量表

上述2种MG的临床分型系统均着重于区分不同的受累范围，将MG患者分至相应的亚组中，以此来指导临床决策，对预后评估亦有一定作用。早期，MG的临床分型曾被用于评价患者的病情严重程度。但随着医学的不断发展，研究者们意识到其并不适用于患者的病情评价，进而研发出一些对患者病情的严重程度、疗效观察、生活能力等可作出相对客观评价的量表。从上世纪80年代开始，研究者们开始将求和分级量表用于MG的临床评价中。他们开发了一些多条目的量表，每个条目下设不同的等级，每个等级被赋予不同的分值，将分值求和后得出量表总分，患者的病情因此而得到量化。这些量表提供了更客观、准确的数据，既可用于分析不同患者之间的差异，又可用于评价同一患者在病程不同阶段之间的变化，是临床和科研中均不可或缺的重要评价工具。以下即为国内外MG临床评价的常用量表的回顾与介绍。

2.1 MG病情严重程度评价量表

2.1.1 MG定量评分(Quantitative Myasthenia Gravis scale，QMG) QMG评分最早由Besinger等[9，10]于上世纪80年代研制，包含伸展四肢、抬头、上睑下垂、复视、闭目、握力、肺活量与咀嚼吞咽等8个条目。后Tindall等[11]和Barohn等[12]分别于1987年及1998年对其做过一些改良，最后形成目前沿用的版本，包括眼睑下垂、复视、眼睑闭合、言语、吞咽、肺活量、抬头、手臂平举(左、右)、握力(左、右)、下肢抬高(左、右)等13个条目，每个条目均采用4级计分法(正常、轻度、中度、重度分别对应0～3分)，量表总分值从0分(无肌无力表现)至39分(最严重肌无力表现)，整个评估过程需25～30 min。其信度和效度已被一些研究所证明[13，14]。在重复试验中可观察到1.34分的变化，虽然Barohn等[12]建议将界定有意义的临床改变的数值改为≥2.6分，但目前应用的QMG评分认为3.5分的变化才可被认定为有意义的临床改变。美国重症肌无力基金会(MGFA)在2000年建议将QMG评分应用于前瞻性临床研究中[8]，随后，在几项MG的随机对照研究中，QMG评分已被作为首要评价指标[15～17]。

2.1.2 肌无力肌肉量表(Myasthenic Muscle Score，MMS)MMS是由Gajdos等[18]在1983年研制，并于1997年正式发表于神经病学年鉴杂志上。这个量表包含9个条目，分别为：手臂平举、下肢抬高、仰卧位抬头、仰卧位坐起、眼外肌、眼睑闭合、咀嚼、吞咽及言语。与QMG量表相对比，MMS的大部分条目与之相似，虽缺少了对呼吸与握力的评价，但增加了咀嚼和仰卧位坐起的功能评估。它的计分方法与其他大部分量表不同，每个条目亦分为不同等级计分，但采用的是更类似于积分的方式，表现越好，得分越高，总分为0分(肌无力症状最重)～100分(无肌无力表现)。在Sharshar等[13]所做的研究中，MMS体现了良好的信度和效度。检查者之间一致性良好(r=0.905)，且MMS与QMG评分之间亦有很好的相关性(r=0.87)。当MMS用于疗效评价时，总分提高20分即可认定治疗有效。MMS在法国尤为常用，有经验的医师可在10 min左右完成评估。

2.1.3 重症肌无力徒手肌力测定(Manual Muscle Test for MG，MG-MMT) MG-MMT是由美国杜克大学医学中心(Duke University Medical Center)的Sanders等[19]于2003年研制的。这个量表包含18个条目：闭目、吹口哨、伸舌、下颌闭合、伸颈、屈颈、上睑下垂、复视、侧平举(三角肌)、屈肘(肱二头肌)、伸肘(肱三头肌)、伸腕、握力、屈髋(髂腰肌)、伸膝(股四头肌)、屈膝(腘绳肌)、踝背屈(胫骨前肌)、踝跖屈(小腿三头肌)，除了前六个条目之外，其余均分左右计分，共计30组肌肉，计分时由轻到重分别记0～4分，总分120分。相较于QMG，MG-MMT的评估费时少，但并未体现出MG患者肌无力的易疲劳性。Sanders等[19]所做的研究中表明MG-MMT拥有很强的评价者间一致性(r=0.898)，且MG-MMT与QMG之间亦有良好的相关性(r=0.69)。Wolfe等[20]的研究亦证明了MG-MMT与QMG之间相关性良好，且MG-MMT对于临床变化更敏感。Bedlack等[21]提出大于或等于2分的变化即有临床意义。

2.1.4 眼-延髓-面-呼吸评分(Ocular-bulbar-facial-respiratory scale，OBFR) OBFR是由Farrugia等[22]在2006年研制的。该量表适用于以延髓麻痹为主要临床表现的MG患者。它的主要测评内容包括5组面肌肌力(眼轮匝肌、额肌、皱眉肌、口轮匝肌、颊肌)、软腭功能、舌体外观、吞咽100ml水所需时间以及用力肺活量，均采用三级计分法，5组面肌与软腭功能由轻到重为0～2分，后三项为1～3分，总分为0分～21分(由轻到重)。测评所需时间为5 min左右，评分大于3分即表明延髓功能异常。Farrugia等[23]在2011年的研究中提出了改良OBFR评分，删去了原始OBFR评分中的皱眉肌和颊肌，余条目不变，总分最高为17分，并且证实了OBFR、改良OBFR均与MG-ADL、MGC、MG-QOL15有着高度相关性。

2.1.5 许氏绝对与相对评分法(the Absolute and Relative Score for Myasthenia Gravis，ARS-MG ) 许氏绝对与相对评分法(ARS-MG)是由许贤豪教授等[24]研制与提出的，是目前国内较为常用的量表。其绝对评分法包含8个条目：上睑遮挡角膜时钟位、上睑疲劳试验、眼球水平活动+复视、上肢疲劳试验、下肢疲劳试验、面肌无力、咀嚼吞咽功能及呼吸肌功能，前六项均左右分别计分，采用四分五级计分法(由轻到重0～4分)，为平衡各项权重，咀嚼吞咽和呼吸采用双倍计分法(0～8分)。而考虑到对面肌无力的考察和计分尚不太客观，为减少主观因素的影响，暂不采用双倍计分法。该量表总分为0分～60分(由轻到重)。其相对评分法为：相对计分=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分。相对计分分值越大，表明病情变化越大。若相对计分为正值，说明病情有好转；若为负值则说明病情有恶化。在王秀云等[25]的研究中纳入了20例MG患者，由5名神经科医师对其进行评分，结果采用Kappa检验，K值为0.51～0.97，评价者间一致性良好。高翔等[26]的研究表明ARS-MG与QMG之间有高度的相关性(r=0.811)。ARS-MG的条目设置综合考虑了MG肌肉无力和易疲劳性的两个特点，可很好地反映患者病情的严重程度。其相对评分法可用于评估MG患者病情的波动情况。该量表简单易行，评估仅需5～6 min，适用于临床推广与应用。

2.2 MG日常活动评价量表

MG日常活动量表(Myasthenia Gravis Activities of Daily Living Profile，MG-ADL)是在上世纪90年代末由Wolfe等[27]研发的，在此之前还没有此类可以反映MG患者日常生活能力的评估量表。那时QMG被当做金标准，且被常规应用于临床试验中。MG-ADL的内容部分源于QMG的条目中。其设有8个条目，分别从眼部(2项)、延髓(3项)、呼吸(1项)、肢体(2项)等四个部位评价MG患者肌无力程度，缺乏对单纯轴向无力例如颈部伸展等的评价条目。每项评分从0分(正常)～3分(最严重)，该表总分为24分。完成整套量表评价只需5 min左右，且可由患者自行报告。Muppidi等[28]在2011年进行的多中心研究中证明了MG-ADL与近年来较新的且被证实有效的MG临床结果评价量表有良好的相关性，仍是种非常有用的研究工具，并可很好地应用于常规的临床管理中。MG-ADL 与MGC (r=0.85，P<0.0001) 及 MG-QOL15 (r=0.76，P< 0.0001)均有很强的正相关。

2.3 MG生存质量(quality of life，QOL)评价量表

2.3.1 健康调查简表(MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36) SF-36是一种普适性的生存质量评价量表。它是由美国波士顿健康研究所研制的。其设置36个条目，涉及生理健康和心理健康两个领域[29]。它目前广泛应用于多种疾病的QOL评价。但考虑其内容效度，部分条目并非完全适用于MG患者的评价，致使其灵敏度较低[30]。故对于肌无力症状较轻的MG患者，SF-36不太适用。

2.3.2 重症肌无力特定生存质量量表(MG-specific QOL scale，MG-QOL) MG-QOL是由Mullins等[31]研制的。该量表包括60个条目，涉及以下7个领域：活动度、症状、情绪、总体满足感、思想和疲劳、家庭/社会幸福度和其他相关内容。研究者在MSG试验中验证了MG-QOL在基线评分上与SF-36、QMG、MG-ADL、MMT均有高度的一致性，且优于SF-36对QOL评价的表现。但因其条目过多，评价所需时间过长，且结果分析难度较大，在临床应用中存在一定阻碍。

2.3.3 15项重症肌无力特定生存质量量表(15-item MG-specific QOL scale，MG-QOL15) MG-QOL15是由Burns等[32]通过对MG-QOL的简化而提出的。其15个条目选自MG-QOL中活动度、症状、情绪、总体满足感这4个领域，采用五级计分法(由轻到重0～4分)。在MSG试验中，MG-ADL15表现类似于MG-ADL，亦在基线评分上与SF-36、QMG、MG-ADL、MMT体现出高度的一致性。MG-QOL15条目较MG-QOL明显减少，使得评分过程更为简单快捷，结果分析亦更简易省时，更适于临床的广泛应用。

2.3.4 个体化的神经肌肉生存质量量表(Individualized Neuromuscular QOL scale，INQOL) INQOL是由Vincent等[33]在2007年研制并验证的。该量表适用于神经肌肉病，尤其是肌营养不良和获得性肌病生存质量的评价。它包括45个条目，涉及10个方面，其中5个方面为疾病对患者特定生活领域的影响，4个方面是神经肌肉病的症状，另一个方面则与治疗相关。INQOL在MG患者中的应用仍有待进一步验证[34]。

2.3.5 MG患者报告结局量表(Patient-Reported Outcomes for Myasthenia Gravis，MG-PRO) MG-PRO是由我国广州中医药大学的郭丽等[35，36]于2009年研制的。该量表涉及生理(生理不适17、生理机能20)、社会(个人关系4、社会支持3)、心理(积极感受3、消极感受2)、治疗(药物副作用2、药物依赖性)4个领域，即8个方面，共计52个条目，每个条目均采用5级计分法，正向条目记为1～5分，反向条目记为5～1分。之后该量表的研制者们对其进行了信度和效度检验，证明其具有良好的信度(分半信度、内部一致性信度)与效度(内容效度、结构效度、区分效度)[37]。

2.4 MG复合量表(Myasthenia Gravis Composite scale，MGC) MGC是由Burns 等[38]在2008年研制的。该量表中的条目均选自QMG、MG-MMT和MG-ADL中。研制者通过对2个全身型且血清乙酰胆碱受体抗体阳性的MG患者的随机对照试验中各个条目表现的考察，根据得分分布、反应性及与QOL的相关性综合考虑，最终选定如下10个条目：上睑下垂、侧视凝视、闭目、言语、咀嚼、吞咽、呼吸、屈颈或伸颈、肩外展及屈髋。该量表的条目设置使得在评价过程中既需评价者的查体，又需患者自行报告病史，整个测评过程仅需5 min左右即可完成。量表总分变化3分即可认为有临床意义。

3 总 结

本文对国内外常用的MG病情评价相关量表的研究进展进行了综述，并回顾了这些量表所进行的信度、效度以及相关性等检验。各个评价工具均有其优缺点，且适用范围不同，故临床医师和研究者们应综合考虑评价内容、评价目的以及完成时间等因素，以此来选择最适合的量表以应用。目前国外的量表研究较为完善，例如QMG、MG-ADL等均在国际上得到了广泛应用。与之相比，国内的MG量表研究较少。目前国内应用较广的许氏绝对与相对评分法亦尚未获得国际上的认可。研究者们可进行大样本的、多中心的研究，进一步对已研制的量表的信效度、反应性及相关性等进行检验，若发现缺陷可行相关改良与修正。同时亦可选取或拟定一些可靠性高的条目，研制出一种简便易行且适用于国人的新的量表，为MG的科学研究提供一个更佳的评价工具。

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1003-2754(2017)11-1050-04

R746.1

2017-07-11；

2017-10-15

(1.锦州医科大学火箭军总医院研究生培养基地，北京 100088；2.中国人民解放军火箭军总医院神经内科，北京 100088)

王 磊，E-mail：hellowanglei068@163.com