可逆性胼胝体压部综合征1例报告及文献复习

王 灿， 吴慧杰， 李金遥， 马倩倩， 李 鸣， 杨 薇

可逆性胼胝体压部综合征1例报告及文献复习

王 灿， 吴慧杰， 李金遥， 马倩倩， 李 鸣， 杨 薇

2011年，Garcia-Monco等将存在胼胝体压部短暂性病变的临床综合征命名为可逆性胼胝体压部综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)[1]。RESLES被定义为可逆的胼胝体压部病变，有时也累及脑室周围白质，皮质下白质和基底神经节。RESLES病例中儿童较多，成人少见，且主要发生在日本等亚洲国家，本质是可逆的细胞毒性水肿，致病原因不一。头部MRI(核磁共振)典型表现为胼胝体压部脱髓鞘改变，预后较好，一般去除病因(如低血糖)及对症支持治疗后症状及病变完全消失，少数需应用激素治疗。

1 临床资料

患者，女，28岁，酒吧工作人员，4 y前无明显诱因在静坐时自觉胃部不适，后突然出现抽搐，表现为意识丧失，双眼向左上方凝视，牙关紧闭，四肢先屈曲后伸直，伴四肢抖动，无口吐白沫，无舌咬伤，无尿便失禁。持续2 min后抽搐停止，意识恢复。醒后对当时情况不能回忆，无肢体活动不灵，无头晕，无头痛。此后共发生4次痫性发作，每次发作表现类似。4 d前曾发作1次。既往：否认各系统疾病。否认吸烟史。酗酒10 y，常为夜间饮酒，平均饮酒量约2斤/d，最高达4～6斤/d，未戒酒。查体：意识清楚，言语流利，余神经系统查体未见阳性定位体征。辅助检查：肝功 谷丙转氨酶 120 U/L，谷草转氨酶 220 U/L，直接胆红素7.00 μmol/l，碱性磷酸酶 204 U/L，Y-谷氨酰转肽酶 1962.0 U/L。血同型半胱氨酸 32 μmol/l。肾功 尿酸 393 μmol/l。血脂 总胆固醇 6.7 mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇 3.93 mmol/，低密度脂蛋白胆固醇 2.18 mmol/l。风湿免疫常规、血常规、离子及心电图未见异常。头部MRI(见图1)：胼胝体压部见斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号。脑电图：未见基本节律同化及癫痫放电，属正常范围脑电图。嘱患者逐渐减少饮酒量，后随访患者未进行特殊治疗，20 d后复查头部核磁(见图2)恢复正常。

2 讨 论

2.1 病因及发病机制 RESLES已经被报道继发于各种疾病，包括感染、伴胼胝体压部 (SCC)可逆性病变的轻度脑炎/脑病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)、癫痫及抗癫痫药(AEDs)戒断、高原脑水肿、自身免疫疾病、低血糖或高钠血症、继发于神经性厌食的营养不良及维生素B12缺乏症、神经精神性狼疮、饮酒等。RESLES的致病机制是由多种原因引起的包括炎症浸润，体液失衡，血管加压素(AVP)功能障碍，免疫系统激活或氧化应激和髓鞘内水肿等，最终导致细胞毒性水肿。各种疾病导致RESLES机制不一：(1)感染：病毒感染是RESLES最常见的原因，以流感病毒最常见，其余包括轮状病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，水痘等[1]。相关研究表明RESLES的确与炎症细胞因子有关，如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α和可溶性肿瘤坏死因子受体-1[2]。然而，Miyata等推测SCC损伤不是由神经毒性炎症细胞因子诱导的，可能由短暂性炎症浸润所致，但其血浆水平提示RESLES的预后[3]。临床病毒性脑炎/脑病并发RESLES患者脑脊液中Tau蛋白和细胞因子增加提示氧化应激可能参与RESLES的致病过程，局部渗透压的变化引起氧化应激反应，脑白质髓鞘蛋白最终被破坏[2]。(2)自身免疫疾病：首例发现的RESLES患者抗VGKC(人电压门控钾通道)抗体升高[4]提示自身免疫疾病导致RESLES可能机制如下：(1)胼胝体血供丰富可能导致自身抗体在该区域的传递增加导致炎性浸润，最终导致胼胝体损伤。(2)SCC髓鞘中的钾流出可导致超极化，增加的离子浓度和兴奋毒性最终导致髓鞘内水肿。4例RESLES患者尿β2微球蛋白(β2-MG)升高病例分析示升高的尿β2-MG水平和正常的脑脊液β2-MG水平反映过度的免疫反应，表明过度的免疫应答可能在RESLES发病机制中起作用[5]。因此，免疫调节治疗如皮质类固醇和免疫球蛋白可能对可逆性SCC病变同时有尿β2-MG升高的患者有效。(3)低钠血症：发生低钠血症时，胼胝体细胞的渗透压降低并且增加的游离水进入细胞最终导致细胞毒性水肿[6]。各种疾病如感染等容易并发低钠血症[7]。(4)癫痫及抗癫痫药(AEDs)戒断：已发现癫痫或接受AEDs患者均有发生RESLES风险，以往认为SCC患病缘于癫痫患者双侧独立癫痫发作灶迅速播散至SCC。Ztoprak等提出癫痫发作不是病变的根本原因，一个可能的机制是胼胝体异常放电后胼胝体的游离水分减少或体液失衡造成的脱髓鞘病变[8]。另一个可能的机制是AVP调节局部脑血流量，其与血液中AEDs的浓度变化有关。AEDs戒断导致AVP失衡，进一步致脑组织水肿[9]。(5)营养不良及维生素B12缺乏症：过量的谷氨酸通过结合N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体和非NMDA受体，同时还促进钠(Na+)和钙(Ca2+)进入胶质细胞和髓鞘，最终引起细胞毒性水肿[1]。长期营养不良可能导致维生素B12缺乏症。维生素B12介导2种重要的酶反应：甲基丙二酸辅酶A转化为琥珀酰辅酶A，并参与甲硫氨酸-高半胱氨酸(Hcy)代谢。作为转甲基酶的辅因子，在以Hcy合成甲硫氨酸中，维生素B12参与从甲基四氢叶酸转移甲基的反应。S-腺苷甲硫氨酸作为甲基供体参与许多重要物质的甲基化过程，包括髓磷脂。一旦维生素B12缺乏，髓鞘化紊乱最终导致胼胝体脱髓鞘。此外，积累的Hcy通过刺激NMDA受体和激活细胞凋亡蛋白加重细胞毒性水肿。(6)饮酒：酒精可与磷脂结合产生细胞毒性作用，大量饮酒时胼胝体中富含的髓鞘磷脂与酒精作用，产生脑白质脱髓鞘改变。酗酒的其余危害：肝肾功能损害、营养代谢障碍亦影响蛋白质、叶酸、维生素B12等生成及代谢。(7)遗传：家族中多个RESLES患者提示遗传因素可能参与RESLES的发病，具体机制尚未明确。

2.2 病理特点 SCC为此病主要损害部位，可能原因：(1)结构：胼胝体是大脑中最大的联络节纤维之一，与周围组织相比，纤维的方向较一致紧密。SCC的髓鞘含水分较多，电解质紊乱的自我保护机制功能较弱，所以SCC可能比其它部位更易发生细胞毒性水肿。(2)血液供应：胼胝体大部分血液供应主要由前循环提供，血液供应丰富，而SCC由椎-基底动脉系统供血，易发生细胞毒性水肿。

2.3 临床表现 胼胝体联络纤维可以将皮质活动转移到对侧，并连接2个大脑半球协调双边运动，感觉和视觉功能，对书写、物体、面部和视觉信息的传递和整合起着重要的作用。所以，RESLES患者意识障碍、视觉、精神行为症状较常见，其中意识障碍是最常见的中枢神经系统症状[10]，但发烧、恶心、呕吐、头痛、腹泻和腹痛等内科症状时，应警惕RESLES可能，曾报道19岁女性在产后20 d出现严重的头痛，恶心和呕吐[11]诊断为RESLES。大多数患者的临床症状在1 m内完全消失。

2.4 辅助检查及诊断 RESLES诊断主要取决于头部MRI的演变。急性期病变通常为椭圆形，边界清晰，无明显的水肿和占位效应[12]。在MRI上，T1WI病变为均匀低信号，T2WI和FLAIR上为高信号。它出现了高信号DWI并在ADC示弥散受限，增强MRI通常没有增强效应，高度提示细胞毒性水肿[12]，但相关报道高钠血症相关病例和1例普瑞巴林戒断以及3例神经精神性狼疮患者ADC值较高，符合血管源性水肿[1]，其特征影像学改变可用于疾病诊断。随访MRI示发病后一般在1 m内(平均16.5 d)病变完全消失或病变大小和信号强度明显减少[13]。

2.5 鉴别诊断 RESLES影像学改变应与其它病理性病变区分开，如可逆性后部脑病综合征(Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)、胼胝体梗死、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、多发性硬化(MS)、原发性胼胝体变性病(MBD)、视网膜耳蜗脑血管病变(Susac综合征)等。PRES与白质改变有关，影像学典型表现为可逆性大脑后部对称性病变，但是该病继发的癫痫持续状态、颅内出血、大面积脑梗死等却能导致不可逆的严重后果。胼胝体梗死常见病变局限于胼胝体体部，且梗死的病变边缘模糊，通常伴随其它部位梗死，单纯全胼胝体病损时临床表现为胼胝体断离综合征，表现为左侧观念运动性失用、左侧结构性失用、左侧书写不能等，但单独发生胼胝体梗死较少见。ADEM是广泛累及脑及脊髓白质(包括胼胝体体部和膝部)的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常有前驱感染史，MRI可见脑和脊髓灰白质内散在多发的T1低信号、T2高信号病灶，急性期呈明显增强效应，而胼胝体经常在慢性期发生局灶性坏死。MS的典型脱髓鞘病变位于脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑，临床特点为空间多发性和时间多发性。MBD是慢性酒精中毒或营养不良患者易患罕见疾病，急性期头部CT示胼胝体低密度改变，可强化，后期表现为胼胝体萎缩，可伴有额颞叶皮质萎缩；MRI表现为长T1长T2信号，fLAIR出现中央低信号核、周围高信号环，急性期征象：胼胝体增大尤其是膝部膨胀性改变，特征性表现：胼胝体中层变性类似“三明治”状改变，扩散张量成像(DTI)可出现胼胝体局部(膝部)病变高信号。Susac综合征是罕见的免疫介导的内皮细胞病变，通常导致视网膜、内耳和大脑中的微血管闭塞。典型的头部MRI显示广泛的病变包括胼胝体、半卵圆中心、内囊和丘脑等[14]。

2.6 治疗及预后 有报道感染、MERS、自身免疫疾病等病因所致RESLES患者给予糖皮质激素治疗后完全恢复无后遗症；低血糖、高钠血症、继发于神经性厌食的营养不良及维生素B12缺乏症等引发者去除病因后预后一般较好。一项成人RESLES回顾性研究提示癫痫发作、严重意识障碍、伴有胼胝体外病变或脑电图弥漫性慢波表现提示预后差，研究的8例患者中有4例局灶性神经功能缺损明显改善，一般神经功能部分恢复，但保留了中至重度的意识及认知功能障碍，使患者无法独立生活，生活质量明显下降，需早期进行临床干预[13]。

本病例患者为青年女性，长期大量饮酒史，出现发作性抽搐及肝损害，头部MRI示T1低信号、T2及DWI高信号、ADC低信号，如上所述，考虑因大量饮酒所致胼胝体压部细胞毒性水肿，且其长期未减少饮酒量，排除酒精戒断综合征可能，逐渐减少饮酒量20 d后复查头部MRI恢复正常，诊断患者为RESLES。此病例应着重与MBD鉴别，病因同为慢性酒精中毒，但二者影像学动态改变差异较大，且MBD预后较RESLES差。患者年轻无胼胝体外病变，脑电图无异常，预后较好，无需特殊治疗仅去除病因后病变自然消失。因此，需提高对可疑RESLES患者MRI的检出率，根据病因、临床症状、影像学表现进行预后评估以便早期进行临床干预，提高疾病的治愈率。

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1003-2754(2017)11-1020-03

R742

2017-09-15；

2017-10-31

(吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

杨 薇，E-mail：wei88linda@yahoo.com

图1 头部MRI示胼胝体压部斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI高信号，ADC低信号

图2 20 d后复查头部MRI示胼胝体压部未见异常信号