静脉注射人免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗重症多形红斑型药疹二例

于 涓

·临床研究·

静脉注射人免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗重症多形红斑型药疹二例

于 涓

我科使用大剂量静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)联合糖皮质激素治疗重症多形红斑型药疹2例。

临床资料 例1，男，37岁。因周身红斑、水疱伴痒痛3天入院。患者因“感冒”应用阿奇霉素、阿昔洛韦静脉滴注，第2日躯干出现红斑、丘疹、水疱，自觉瘙痒。随后出现水疱或大疱，部分形成糜烂，口腔黏膜出现糜烂，遂入我院。体格检查:T 39.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 100/60 mmHg，体重85 kg。神清，痛苦面容，系统检查未见异常。皮肤科检查:头面、躯干、四肢、双手泛发粟粒至甲盖大水肿性红斑、丘疹，颜色鲜红，部分红斑融合成片，或呈环形、靶形损害，部分红斑上可见粟粒至黄豆大水疱，尼氏征阳性。双侧手足水肿明显，唇、颊、舌黏膜可见粟粒至黄豆大糜烂面。实验室检查:WBC 7.0×109/L，NE 91.1%。尿Rt:正常，肝功：ALT 113.7 U/L，AST 77.7 U/L，ESR 27 mm/h，K+、Na+、Cl-正常范围。ANA、抗dsDNA(-)。心电图， 胸透未见异常。

入院后确诊为重症多形红斑型药疹。开始给予地塞米松(15 mg/d)，左氧氟沙星抗感染、能量合剂支持等治疗7天，仍有新发水疱，面部红斑上出现粟粒大脓疱，鼻部脓疱融合成脓湖，糜烂面渗出较多，尼氏征阳性。经会诊及与家属协商决定使用人免疫球蛋白治疗，入院第8天IVIG 25 g/d，连续3天，患者糜烂面渗出明显减少，局部创面干燥，无新发水疱，逐渐将地塞米松减量至10 mg/d，带药出院。半月后随访病情无复发。

例2，男，56岁。因“周身红斑、水疱、发热伴痒10天”入院。26天前，因右眼视网膜脱落行复位手术，术中应用苯巴比妥肌注、克林霉素滴眼。10天前患者双手、躯干、四肢出现红斑、水疱伴痒痛，经静脉滴注“地塞米松”等治疗未见好转，红斑水疱逐渐增多，并出现大疱，口腔、外生殖器糜烂、溃疡，来我院就诊。体格检查：T 37.0℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 110/60 mmHg，体重74 kg。神清，痛苦面容，系统检查未见异常。皮肤科检查:面部、躯干四肢泛发甲盖至鸡卵大水肿性红斑，部分红斑融合成片，部分呈环形或靶形损害，红斑上可见大小不等的水疱和大疱，疱壁薄，易破溃，尼氏征阳性。双眼睑、口腔内膜、龟头、阴囊可见指甲至蚕豆大糜烂面，其上可见少量脓性分泌物。实验室检查：血常规：WBC 4.8×109/L，NE 80.9%，LYM 10.3%，尿常规：GLU ++，GLU 7.65 mmol/L，肝功：TP 62.8 g/L，ALB 39.0 g/L，肾功能、电解质、心电图等检查未见异常。入院后诊断为重症多形红斑型药疹，给予地塞米松(20 mg/d)，左氧氟沙星抗感染、能量合剂支持治疗及其他对症处理等治疗1天，建议家属使用免疫球蛋白治疗，给予IVIG 25 g/d，同时将地塞米松减量至15 mg/d，IVIG连续静点3天，糜烂面逐渐干燥，原有水疱大部分干涸结痂，无新发水疱，第8天将地塞米松逐渐减量至7.5 mg/d，带药出院，半月后随访病情无复发。

讨论 重症多形红斑型药疹在临床上发病率低，病情重，死亡率约为5%[1]。引起重症多形红斑型药疹的药物主要为抗生素，其中以头孢菌素类药物最为多见，其次是非甾体类抗炎药[2]。目前认为该病可由多因素导致，主要发病机制为广泛的角质细胞凋亡。该过程可能与至少3个不同的途径有关:①Fas/FasL凋亡相关因子配体的相互作用;②通过穿孔素/颗粒酶B/颗粒溶解素介导的细胞毒T细胞和自然杀伤细胞(NK)损伤;③肿瘤坏死因子-α(TNF-α)途径[3]。临床上一直采用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，但往往出现一些严重的不良反应，近年来应用大剂量IVIG治疗该病取得了满意疗效。 本文第1例患者使用糖皮质激素及支持治疗7天后，病情控制不理想，考虑糖皮质激素的不良反应及肝功能异常，未继续加大糖皮质激素用量，而是加用IVIG，3天后病情得到有效控制。第2例患者病情相对较重，糖皮质激素用量较大，建议尽早配合使用 IVIG联合糖皮质激素治疗，加用IVIG后病情控制较快，且减少了糖皮质激素使用总量，避免了糖皮质激素不良反应的发生。其作用机制主要为：IVIG中含有正常人表达的各种抗体，可抑制与疾病相关的病理性自身抗体，降低血液循环中自身抗体的滴度，能够阻断网状内皮细胞Fc受体，与补体C3b、C4b结合，从而抑制补体介导的免疫损害，并能中和超抗原，使超抗原引起的免疫反应受到抑制[3，4]，此外，由于富含广谱抗细菌和抗病毒活性的IgG抗体，能够增强机体的免疫功能，起到预防感染的作用[5]。

[1] Letko GN, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:a review of the literature[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2005,94(4):419-436.

[2] 平晓芳,卢桂玲.重症多形红斑型药疹52例和中毒性表皮坏死松解症31例回顾性分析[J].中国皮肤性病学杂志,2013,27(2):148.

[3] 李常兴,张锡宝,吴志华.静脉用免疫球蛋白在皮肤科临床的应用及进展[J].国外医学皮肤性病学分册,2005,31:171-173.

[4] 魏志平.半标准剂量静脉注射用人免疫球蛋白治疗皮肤病13例临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志,2005,34:398-399.

[5] 张亮，刘玉峰.大剂量静脉输注丙种球蛋白治疗几种免疫性皮肤病[J].国外医学皮肤性病学分册,2000,26:323-325.

(收稿：2016-08-06 修回：2016-08-29)

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