波动式负压治疗在窄蒂皮瓣修复术后的效果研究

王玥潼，郑 力，耿栋芸，余道江

(苏州大学附属第二医院普外科，江苏苏州215000)

波动式负压治疗在窄蒂皮瓣修复术后的效果研究

王玥潼，郑 力，耿栋芸，余道江

(苏州大学附属第二医院普外科，江苏苏州215000)

目的:探讨创面波动式负压(VSD)治疗在狭长窄蒂皮瓣修复术后的应用效果．方法:选取2012－06/2015－09苏州大学附属第二医院收治的51例行狭长窄蒂皮瓣修复术患者作为研究对象，在术后给予波动式创面负压治疗，维持稳定负压，体位、疼痛护理．观察并处理并发症，分析影响其治疗效果的因素．结果:经过治疗与护理，48例患者皮瓣全部存活，3例患者皮瓣远端淤血坏死，经换药二期愈合．结论:有效的临床护理能提高VSD的治疗效果，减轻患者的负担和痛苦，提高患者满意度．

波动式;负压治疗;皮瓣修复;护理

0 引言

狭长窄蒂皮瓣打破了传统的任意皮瓣长宽比例的制约，且因蒂窄且长，具有旋转角度大、修复范围广，旋转方便等优点［1］．创面负压治疗技术是外科引流技术的革新，它能够彻底去除腔隙、创面的分泌物及坏死组织，促进创面愈合，是一种理想的引流方法．苏州大学附属第二医院在率先开展狭长窄蒂皮瓣修复术后配合波动式负压(vacuum sealing drainage，VSD)治疗创面，取得良好效果．采取波动式负压治疗可以干预静脉回流，预防淤血的发生，主动去除皮瓣内瘀滞血液，近年来被认为是治疗难愈性创面比较成熟的新技术［2］，是窄蒂皮瓣修补术后引流的新方法，同时这对护理提出了新的要求［3］．苏州大学附属第二医院普外科广泛应用波动式负压治疗创面，取得良好效果，现将报道如下．

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取苏州大学附属第二医院普外科2012－06/2015－09收治的51例行狭长窄蒂皮瓣修复术患者作为研究对象，其中男29例，女22例，年龄20～76(平均38．63±10．26)岁．创面大小为2 cm×3 cm～10 cm×12 cm．2例会阴部撕脱伴组织缺损，28例皮肤恶性肿物，21例不同程度外伤致组织缺损．

1．2 治疗方法 患者行狭长窄蒂皮瓣修复术后，即行创面负压治疗，按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹，用具有生物透性黏贴薄膜封闭VSD敷料覆盖整个创面．Venturi等［4］认为在125 mmHg的压力下给予创面吸引5 min，中间间歇2 min效果较佳．基于这些研究结果和临床实践结合，本研究在应用VSD时采取了波动性负压吸引法．引流管接负压吸引器，采用波动式负压吸引:首先将负压调至200 mmHg，持续3 h;随后将负压调整至400 mmHg，维持吸引1 h．上述负压吸引交替使用，共5～7 d，同时常规予生理盐水3000 mL+庆大霉素64万单位，24 h持续冲洗，以40滴/min滴入．若引流液颜色为鲜红色，可适当调小压力，待伤口不再出血后，继续使用波动式负压．负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚．若创面较深，渗出较多，适当增大高压，同时缩短间隔．

1．3 护理方法

1．3．1 术前护理

1．3．1．1 心理护理 护理人员应做好心理辅导，减轻患者紧张焦虑的情绪，列举成功案例，增强患者信心．

1．3．1．2 皮肤准备 指导患者保护手术部位皮肤，避免受到外力刺激、抓伤或撞伤．

1．3．2 术后护理

1．3．2．1 选择合适的负压调节 根据患者的病情，选择合适的负压调节，在手术早期采用波动式负压吸引，首先将负压调至200 mmHg，持续3 h，目的是促进肉芽组织生长，促进伤口愈合;随后将负压调整至400 mmHg，维持吸引1 h，目的是充分吸出积血、积液，后逐渐将负压调至200 mmHg，持续1 h，400 mmHg的压力3 h，交替负压吸引，保持有效负压，确保引流通畅．重视患者主诉，若负压过大或创面过于干燥，易致周围神经坏死而产生疼痛［5］．

1．3．2．2 引流管的护理 保持引流管的通畅，各管路紧密连接，保持局部密闭状态．严格执行无菌操作，负压瓶的高度要低于创面，利于引流，防止逆行感染［6］．每日更换引流瓶，注意观察引流液的颜色、性状及引流量，更换负压瓶时用止血钳夹住引流管，关闭负压，以免返流．避免管路受压、扭曲、被折，5～7 d更换引流管．若发生堵管，可用无菌生理盐水20 mL冲管．

1．3．2．3 疼痛的护理 利用长海痛尺对患者的疼痛情况及时评估．护士应评估患者的疼痛性质、程度、持续时间、影响因素，从小负压调节到大的负压时，评估患者的耐受程度，循序渐进地调节压力大小．根据病情适当抬高床头，安置患者舒适体位，以减少伤口牵拉，减轻疼痛和不适．必要时可遵医嘱予一定的止痛药，缓解患者的疼痛．

1．3．2．4 心理护理 创伤对患者来说本身是一种打击，护理上采用支持性的心理护理．向患者讲解使用VSD的方法和注意事项，取得患者配合，列举成功病例，减轻患者的紧张、焦虑等情绪，让患者树立战胜疾病的信心．

1．3．2．5 生活护理 指导患者床上活动，健侧卧位，患肢抬高，利于静脉血回流，减轻水肿及疼痛．患肢处于功能位，受压部位垫衬垫，协助变换体位，指导功能锻炼，加强肌肉收缩，预防深静脉血栓．床边备便盆和其他生活用品．每天吸出的渗出物中含大量蛋白、液体、电解质等，防止发生负氮平衡和酸碱、水电解质紊乱，应改善营养状态，鼓励患者进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化食物，多饮水［7］，可促进肉芽组织生长．

1．3．3 并发症的观察

1．3．3．1 堵塞 其原因一般为引流物粘稠、脓痂、血块、未及时接高负压、引流管更换不及时等，其中最主要因素是血凝块，导致引流装置失用率较高．一般VSD敷料5～7 d后拆除，最长不超过10 d．当出现引流不畅时可使用注射器向外抽吸或使用10～20 mL生理盐水对管道进行冲洗［8］．必要时生理盐水灌注浸泡，再接通负压吸引器吸出软化的血块．

1．3．3．2 出血 一般创面大、深，负压过大，凝血功能不全者容易出血，可适当调低吸引的压力，记录引流液量．若调低负压仍有大量出血者，打开敷料，彻底止血．嘱患者绝对卧床休息，骶尾部贴安普贴保护皮肤，协助变换体位．

1．3．3．3 漏气 真空条件下受到的吸引力相差较大、薄膜边缘固定不严密、薄膜弹性下降、创面薄膜破损、引流管接头松脱等均可导致漏气．患处有“嘶嘶”的声音，泡沫会变硬或膨胀，应及时找出漏气点，予半透膜覆盖或更换半透膜．

1．3．3．4 皮肤 张力性水疱主要由过度牵拉引起．小水疱可自行吸收．未破溃大水疱的处理，用生理盐水清洗创面，使用1 mL针筒从水疱低位穿破吸出液体，使水疱表皮保持完整，让疱壁贴于皮肤［9］，消毒处理后予无菌纱布覆盖，待自行结痂脱落．

1．3．3．5 特殊感染 VSD使创面处于负压、相对隔离状态，重视抗厌氧菌治疗．定期做分泌物培养，1例为阴沟肠杆菌感染，予左氧氟沙星注射液4支+生理盐水3000 mL持续冲洗，7 d后更换VSD做分泌物培养无细菌生长．为防止再次感染，应用庆大霉素64万单位+生理盐水3000 mL，24 h持续冲洗．有研究显示，通过冲洗管给予促进创口愈合的药物或抗菌素，可以有效地控制感染，促进创面愈合［10］．

2 结果

本组51例患者，48例皮瓣全部存活，治愈出院，另外3例拆除VSD后，其皮瓣远端有淤血坏死，经换药二期愈合．48例患者中2例发生堵管，予生理盐水冲管后未再发生堵管;4例漏气加用半透膜覆盖漏气处;2例术后出血，予去甲肾上腺素1支加入生理盐水3000 mL中，24 h持续冲洗，1 d后引流液颜色由血性转淡血性;1例出现张力性水泡;2例出现感染，予以庆大霉素冲洗后，感染控制佳并愈合．其余患者均拆除VSD后伤口愈合良好，经治疗后出院．

3 讨论

VSD治疗可改善局部微循环，促进血管新生，可积极主动抽吸深在腔隙的分泌物，增加局部抗感染能力，能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进创面愈合和创面肉芽组织生长，是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法［11］．它在增加创面血液供应，改善创面微循环，促进肉芽组织生长，增强创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，调节慢性创面中明胶酶的活性，减轻创周水肿，降低血管通透性等方面发挥重要的作用［12］．在护理方面，术后维持有效持续的负压引流是治疗的关键，应重视负压源的管理，保持引流管通畅，做好创面护理［13］．

有实验证实，负压吸引可以改善微循环，及时清除渗液及炎性递质，并促进毛细血管和内皮细胞恢复正常形态和张力［14］．对于淤血的狭长窄蒂皮瓣修补术后，负压抽吸可暂时性重建淤血皮瓣的侧枝循环，使瘀滞的静脉血尽快流出淤血皮瓣，但是过大的负压会造出皮瓣的表皮及真皮的坏死，过小的负压不能抽出皮瓣下的积液．负压引流是否有效，负压的调节非常重要，对老年、消瘦、凝血功能差的患者负压应偏低［15］．目前苏州大学附属第二医院采取兼顾两者的波动性负压吸引法交替负压抽吸，这对气密性、负压管的通畅情况、引流管接口是否脱落及创面观察护理等要求更高，需要及时、适当调整处理．从理论上讲，创伤越大，参与应答的外周疼痛感受器越多，中枢回馈机体遭受创伤的信号越大，机体感受的疼痛程度也越强烈，需做好疼痛的护理［16］．负压装置安装的时机，临床实行手术后5 h以内安装，尽量术后即刻安装．此外，安装负压吸引装置后，有的甚至要几个周期负压引流装置才可拆除，患者有很长一段时间不能离开病床，要做好对患者的生活护理和家属的一些生活指导，强调不可随意自行关闭或断开负压装置，以免引起创面感染．多与患者沟通，建立良好的护患关系，有效减少和避免护理纠纷的发生．

［1］赵天兰，余道江，吴浩荣，等．一定长宽比狭长窄蒂与任意皮瓣成活面积关系的实验研究［J］．中华显微外科杂志，2009，32(5): 393－395．

［2］Krber A，Franckson T，Grabbe S，et al．Vacuum assisted closure device improves the take of mesh in chronic leg ulcer patients［J］．Dermatology，2008，216(3):250－256．

［3］余道江，赵天兰，徐又佳，等．负压封闭引流技术在狭长窄蒂皮瓣中的应用［J］．中华整形外科杂志，2013，29(1):62－64．

［4］Venturi ML，Attinger CE，Mesbahi AN，et al．Mechanisms and clinical applications of the vacuum assistedclosore(VAC)device:a review［J］．Am J Clio Dermatol，2005，6(3):185－194．

［5］杨 瑾，曾 莹．封闭负压引流治疗慢性创面患者的护理［J］．中国实用护理杂志，2011，27(36):24－25．

［6］Vikatmaa P，Juutilainen V，Kuukasjrvi P，et al．Negative pressure wound therapy:a systematic review on effectiveness and safety［J］．Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，36(4):438－448．

［7］许光耀，牛志强，刘文章，等．VSD引流术在伴有严重软组织损伤的开放性骨折中的应用［J］．临床骨科杂志，2010，13(6): 692－694．

［8］杜秀玲，王 娟，李 梅．改良封闭式负压引流治疗创伤软组织缺损12例围术期护理［J］．齐鲁护理杂志，2011，17(24):27－28．

［9］何 莉，郑康霞．一例张力性水疱患者的护理体会［J］．转化医学电子杂志，2016，3(7):112－113．

［10］邹晓防，蒋玉洁，曹卫红，等．冲洗负压封闭引流技术在复杂性创面修复中的应用［J］．创伤外科杂志，2011，13(1):76．

［11］余道江，徐又佳，赵天兰．负压封闭引流技术波动法治疗硬皮病伴关节腔肿合并继发性骨髓炎一例［J］．中华整形外科杂志，2012，28(5):385－386．

［12］严 萍，曾玲玲，谭 明．改良间歇负压封闭引流治疗压疮疗效观察［J］．护理学杂志，2011，26(11):1－3．

［13］赵素君，沈春莲，李小燕，等．负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡患者的护理［J］．中国实用护理杂志，2012，28(32):8－9．

［14］Fischer JE．A cautionary note:the use of vacuum-assisted closure systems in the treatment of gastrointestinal cutaneous fistula may be associated with higher mortality from subsequent Wstula development［J］．Am J Surg，2008，196(1):1－2．

［15］吴小芬，孟湘琴，张亚忠，等．负压封闭引流技术用于治疗烧伤的护理［J］．护理与康复，2009，8(7):586－587．

［16］倪加凤，陈 丽，孔兰凤．全麻患者术后苏醒早期疼痛的临床观察及护理对策［J］．实用临床医药杂志，2015，19(16):152－153．

Study on the effect of vacuum sealing drainage therapy after narrow pedicle skin flap prothesis

WANG Yue-Tong，ZHENG Li，GENG Dong-Yun，YU Dao-Jiang
Department of General Surgery，Affiliated Second Hospital of Soochow University，Soochow 215000，China

AIM:To investigate the effect of vacuum sealing drainage(VSD)therapy after narrow pedicle skin flap prothesis．METHODS:A total of 51 patients underwent narrow narrow pedicle skin flap prothesis admitted into Affiliated Second Hospital of Soochou University from June 2012 to September 2015 were selected as research objects and given VSD therapy after narrow pedicle skin flap prothesis．Complications were observed and handled．The factors affecting its therapeutic effect were analyzed．RESULTS:All skin flaps of 48 patients survived after treatment and nursing．The flaps of 3 patients with flap necrosis because of distal blood clot were healed by second intention after dressing changes．CONCLUSION:Effective clinical nursing can improve the effect of VSD，reduce the burden and pain of patients and improve satisfaction of patients．

fluctuation;negative pressure treatment;skin flap prothesis;nursing

R622+．1

A

2095-6894(2017)08-44-03

2016－04－10;接受日期:2016－04－27

苏州市青年科教兴卫项目(SWKQ0915)

王玥潼．本科，护师．研究方向:外科护理．E-mail:wangyuetong1003@qq．com