舌咽神经痛误诊分析

2017-01-13 11:37徐晓玉曹心慧
中国实用神经疾病杂志 2017年6期
关键词:卡马西平扳机三叉神经痛

徐晓玉 曹心慧

河南大学附属郑州市第一人民医院 郑州 450000

舌咽神经痛误诊分析

徐晓玉1)曹心慧2)△

河南大学附属郑州市第一人民医院 郑州 450000

舌咽神经痛;误诊分析

舌咽神经痛是舌咽神经躯体感觉分区突然的、严重的、短暂的复发性疼痛,相对少见,表现复杂,极易误诊。笔者3 a 多来诊治5例,均系误诊病例,甚至2例是疼痛专科人员误诊又误治。故有必要结合文献对误诊原因进行深入分析,以期提高诊断精确度,减少误诊和误治。

1 临床资料

病例1:女性,48岁,以“睡眠减少2个月”为代主诉就诊,2个月前不明原因出现睡眠明显减少,片段入眠,只进食固体食物、拒饮,不语,活动减少,体质量减少10 kg。4 a前发现高血压,间断治疗,4个月前发生脑梗死、遗有言语不能和右侧肢体活动不便。检查:意识清,精神差,头向右歪,心肺肝脾未见明显异常,混合性失语,右侧鼻唇沟浅,右口角流涎,伸舌右偏,右上肢肌力3-级,右下肢肌力4+级,右侧肌张力增高,右侧腱反射增强,右侧巴宾斯基征阳性,右侧偏身针刺觉减退,左侧面部、躯干和肢体无明显异常。精神检查不能配合。按脑卒中后抑郁治疗,给予口服米氮平片30 mg qn和氯硝西泮片4 mg qn及控制血压和脑梗死常规治疗,住院半月,睡眠无改善。追问病史,家属诉患者多在睡眠中吞咽时突然醒来,结合患者只进食固体食物、拒饮的情况,考虑可能系舌咽神经痛。行左咽部丁卡因麻醉试验,呈阳性反应,给予卡马西平片0.1 g tid口服,主诉症状消失出院。

病例2:女性,65岁,以“右侧面部疼痛6 a 余”为主诉就诊,既往体健。6 a前不明原因出现右侧面部疼痛,居于面后部和右耳内,呈发作性、闪电样,多见于吞咽时,始时发作较少,约每周1次,后来发作渐频至每日数次,在某医院就诊,按三叉神经痛手术治疗,无明显效果。为进一步治疗来诊。检查:意识清,心肺肝脾未见明显异常,神经系统检查无明显异常。右咽部丁卡因麻醉试验阳性,给予卡马西平片 0.1 g,3次/d,口服,症状消失出院。

病例3:女性,70岁,以“左侧面部疼痛5 a余”为主诉就诊,既往高血压坚持治疗,血压控制好。5 a前不明原因出现左侧面部疼痛、居于右耳内,呈发作性、闪电样,吞咽、咀嚼时易发作。在某医院就诊,按三叉神经痛手术治疗,无明显效果;后又按舌咽神经痛手术治疗,疼痛症状消失,但感头晕来诊。检查无明显异常。按椎基底动脉供血不足或术后并发症[1],对症和改善循环治疗2周,症状无改善出院。后门诊复诊,追问病史,患者并非手术后感头晕,只是疼痛控制后,头晕症状突出,考虑为舌咽神经痛残留症状,试用卡马西平片 0.1 g,2次/d,口服,次日症状消失。

病例4:男性,60岁,以“右侧面部疼痛1月余”为主诉就诊,8 a前患Hunt综合征治愈,1个月余前不明原因出现右侧面部疼痛,居于右咽和右下第三磨牙处,呈发作性、闪电样,咀嚼或饮水时容易发作,左侧歪头吞咽时发作较少,有时感觉右耳廓痒,牵拉揉搓可缓解,曾诊为颞颌关节功能紊乱,用药不详,治疗效差,后按三叉神经痛,口服卡马西平片 0.1 g,tid,症状明显缓解,但停药后再发来诊。检查无明显异常。舌咽神经磁共振显示右侧舌咽神经与小脑后下动脉关系密切。右咽部丁卡因麻醉试验阳性,诊断舌咽神经痛。患者不愿手术治疗,继续卡马西平治疗,症状控制出院。

病例5:男性,72岁,以“反复晕厥3 a 加重1个月”为主诉就诊,既往体健。3 a前进食时感胸前不适,片刻后不省人事而跌倒,1~2 min缓解,曾住院检查未发现明显异常。2 a前又有进食时胸部不适感,吐出口中物后,不适感消失,未出现晕厥。以后多次有类似发作,多数在吐口中食物后症状缓解,偶有来不及吐出时发生晕厥。1个月前来不及吐出口中物而晕厥3次,自感加重来诊。检查无明显异常。动态心电图未见明显异常,颈部血管彩超仅见轻度狭窄,脑MRI+MRA未见明显异常;舌咽神经磁共振显示右侧舌咽神经与小脑后下动脉关系密切。右咽部丁卡因麻醉试验阳性,诊断舌咽神经痛。患者不愿手术治疗,口服卡马西平治疗,症状控制后出院。

2 误诊原因分析

(1)舌咽神经痛少见,医生认识不足。美国Katusic等[2]发现舌咽神经痛经性别、年龄调整后的年发病率是0.8/100 000,大约是三叉神经痛的1/6。(2)与三叉神经痛很多方面相似,易误诊为三叉神经痛。疼痛性质相似,部位相近,诱发因素交叉,不易与三叉神经痛区别。(3)泛化痛(overflow pain,有人译为“溢流痛”)现象的存在增加了鉴别难度。泛化痛现象是指疼痛范围超出了通常的舌咽神经感觉分布区域,扩散到三叉神经、迷走神经和上段颈神经感觉分布区的现象。接近20%的舌咽神经痛有此现象。(4)无特异的检查方法,也给诊断带来困难。舌咽神经痛的诊断,尤其是原发性舌咽神经痛的诊断,完全是病史诊断,缺少验证性检查,也缺少特异性的诊断性治疗手段。(5)病史不清,给诊断带来困难。本病主要看病史诊断,病史不清,无从下手,例1患者,文盲又失语,客观真实的病史无法获得,相应的误诊是必然的。病例3误认为头晕是因舌咽神经治疗好后才出现的,与舌咽神经痛分开考虑,而致误诊。(6)重视诱发因素,忽视扳机点。诱发因素是病人就诊时容易提到的,也是医生重视具有定位意义的病史。但咀嚼、说话、刷牙等诱发因素是复杂动作,可同时涉及舌咽神经和三叉神经,缺少鉴别价值。(7)无痛型舌咽神经痛的存在给诊断带来更大挑战,这种病人只有心脏表现无典型的神经痛症状,对舌咽神经撕脱或微血管减压术反应良好,叫无痛型舌咽神经痛[3]。这种情况让医生很难想到是舌咽神经痛,也不易验证。只有当其他原因无法解释时,才可能想到此病。(8)共病现象。舌咽神经痛患者同时患三叉神经痛的情况较多,国内也屡见报道,国外有资料显示舌咽神经痛患者11.5%共病三叉神经痛[4],0.3%~0.5%的三叉神经痛共病舌咽神经痛[5]。共病时并非同时出现两方面症状,可分别单发,这就更需要全面采集病史。

3 防止误诊误治的方法

(1)准确把握神经分布有利于疾病的识别。舌咽神经是混合神经,含五种纤维,一般躯体感觉纤维接收咽、舌后1/3、咽鼓管、中耳和乳突的躯体感觉(鼓室支)。(2)问清病史、抓住关键点有利于诊断。本病系病史诊断疾病,只有收集到客观真实的病史,才能准确诊断。要搞清楚疼痛突出的具体部位、诱发缓解因素、扳机点、疼痛的性质等病史,例1是夜间吞咽时突然醒来,考虑可能存在吞咽诱发的疾病,结合一直未重视患者只进食固体食物拒饮的特别现象,才考虑到舌咽神经痛,并进而明确诊断。(3)坚持神经疾病诊断原则有利于正确诊断。神经疾病诊断强调定位和定性,疼痛性质是用来定性的,不应用于定位,更不应用于确定诊断;疼痛的部位和扳机点的部位才具有定位价值,准确收集和正确分析定位和定性依据,才能减少误诊,提高诊断精度。考虑存在泛化痛现象,扳机点的定位价值更大。(4)准确把握常见病的基本点有利于业务水平的提高。在所遇疾病不具备常见病的基本特点时,不勉强下结论,可以会诊或查阅文献,这样不仅可减少误诊,还有利于自身业务水平的提高。(5)刺激和麻醉试验协助定位。根据病史中的诱发因素,筛选出可能的扳机点,并对扳机点进行刺激和麻醉试验,可帮助确定扳机点,结合扳机点的位置在哪个神经分布区,进行定位诊断。Nakano等[6]利用微支架激发试验确定责任血管也是一种有益的尝试。(6)手术治疗要求更精确的诊断定位。神经痛药物治疗差别不大,误诊不一定误治,但手术前要认真鉴别、准确把握病变部位,以便选择恰当的手术,避免误治。(7)术前影像学检查确认,有利于确诊。现在发现高位起源的小脑后下动脉、小脑后下动脉向上弯曲、小脑后下动脉经过或压迫上橄榄窝是可靠的影像学表现。微血管减压手术前行脑干、伴血管及脑神经的高分辨率MRI和3D成像有益于神经血管压迫的识别[7]。(8)注意与其他常见病及其他神经痛的鉴别。如急性中耳炎、腮腺炎、扁桃体性炎、牙髓炎等局部感染性疾病、颞浅动脉炎、颞颌关节功能紊乱、中间神经痛、耳颞神经痛、喉上神经痛、耳大神经痛、枕小神经痛等。鉴别要点可参考《舌咽神经痛的鉴别诊断》。

[1] 王海波,樊兆民,韩杰,等.桥小脑角神经根减压术的并发症[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(5):352-356.

[2] Katusic S,Williams DB,Beard CM,et al.Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia:similarities and differences,Rochester Minnesota,1945-1984[J].Neuroepidemiology,1991,10(5-6):276-281.

[3] Singh PM,Kaur M,Trikha A.An uncommonly common:Glossopharyngeal neuralgia[J].Ann Indian Acad Neurol,2013,16(1):1-8.

[4] Rushton JG,Stevens JC,Miller RH.Glossopharyngeal(vagoglossopharyngeal)neuralgia:a study of 217 cases[J].Arch Neurol,1981,38(4):201-205.

[5] Katoh M,Aida T,Moriwaki T,et al.A case of combined glossopharyngeal and trigeminal neuralgia[J].No Shinkei Geka,2012,40(6):533-537.

[6] Nakano N,Fukawa N,Nakagawa N,et al.Endovascular Microcatheter Provocation Test for the Diagnosis of Glossopharyngeal Neuralgia[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2014,75(5):350-353.

[7] Gaul C,Hastreiter P,Duncker A,et al.Diagnosis and neurosurgical treatment of glossopharyngeal neuralgia:clinical findings and 3-D visualization of neurovascular compression in 19 consecutive patients[J].J Headache Pain,2011,12(5):527-534.

(收稿2016-11-25)

R745.1+3

B

1673-5110(2017)06-0080-03

△通讯作者:曹心慧,E-mail:caoxinhui66@163.com

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