高频超声诊断颈部迷走神经鞘瘤5例并文献复习

张海燕，焦 丹*，高 鸽，王 辉，邱金旭

(吉林大学中日联谊医院 1.超声科；2.病理科，吉林 长春130033)

*通讯作者

高频超声诊断颈部迷走神经鞘瘤5例并文献复习

张海燕1，焦 丹1*，高 鸽2，王 辉1，邱金旭1

(吉林大学中日联谊医院 1.超声科；2.病理科，吉林 长春130033)

神经鞘瘤(neurilemmoma)是常见的周围神经源性良性肿瘤，来源于外周运动、感觉和颅神经鞘膜的施万细胞，又称施万细胞瘤(Schwannoma)。发生于头颈部者占全身神经鞘瘤的10%-15%，来源于颈交感干、迷走神经等[1]。该病多见于青壮年人，无显著的性别差异，多为单发，生长缓慢，少数可恶变，其恶变率约为8%-13.9%[2]，肿块较小时常无明显的临床症状，偶有肿块较大压迫邻近神经产生麻木疼痛或其他相关症状[3]。现根据我院5例经手术病理证实为迷走神经鞘瘤的病例，结合文献复习，分析探讨该疾病的临床资料、超声表现及其他影像学特征，研究高频超声在诊断迷走神经鞘瘤中的应用价值。

1 临床资料

回顾性分析我院2015年6月至2016年5月以“颈部无痛性肿块”入院手术并经病理证实为迷走神经鞘瘤的5例患者的临床资料、超声表现及其他影像学特征。其中男性1例，女性4例，年龄34-55岁。发现颈部无痛肿块2个月-3年入院，5例均为单发，左侧4例，右侧1例。

采用意大利Mylab90超声诊断仪，探头频率4-13MHz，患者取仰卧位，去枕平卧，充分暴露颈部。扫查方法：于颈部肿物处行超声扫查，判断肿物的位置、数目、边界、形态、内部回声；横切显示肿物与颈动脉鞘、颈段迷走神经的关系；纵切显示肿物的上下缘，寻找“鼠尾征”；在颈总动脉后外侧及颈内静脉后内侧寻找迷走神经，沿其走行动态顺序扫查，确定肿物是否来自迷走神经；选择最佳二维图像在CDFI状态下观察肿物周边及内部血流分布情况，最后记录并留图。

5例患者均为无意中发现一侧颈部肿物且逐渐增大，均为单发，其中4例质硬、1例质韧，5例均活动度较差，与周围皮肤无色差，皮温如常，无疼痛及压痛，无颈部活动障碍，无呼吸困难及吞咽困难，无咳嗽咳痰，无肢体麻木。

高频超声表现:3例位于中颈部颈总动脉外后方、颈内静脉内后方，2例位于上颈部颈总动脉分叉处后方，颈内静脉受压。5例均呈低回声，内回声不均匀，可见小筛网状回声；形态规则，呈椭圆形，边界清晰；均可见“鼠尾征”：位于中颈部者肿物两端可见，位于上颈部颈总动脉分叉处后方者仅下端可见，因上端邻近上颈部颌下，检查部位受限，上端鼠尾征显示困难；其中2例病灶内可见液化；CDFI：3例显示少许点状血流信号,2例未见明显血流信号。提示：颈部肿物，考虑神经鞘瘤(来源于迷走神经可能性大)，诊断准确率为100%。

CT、MR表现:5例均为椭圆形异常密度影，边界清晰，密度不均匀；增强扫描呈斑块状、斑点状不均匀强化。MR表现：5例均为椭圆形肿块影，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂高信号，边界尚清，压脂病灶信号不均匀，其内可见斑片状低信号，增强扫描病灶呈明显不均匀强化。其中2例经CT、MR检查误诊为颈动脉体瘤，均位于颈总动脉分叉处。

病理结果:神经鞘瘤。HE镜下：梭形瘤细胞呈栅栏状排列。S-100镜下可见：瘤细胞细胞核与细胞浆有表达。

2 讨论

神经鞘瘤一般呈偏心性生长，挤压神经干，不包绕颈部血管，与神经无黏连，可将肿瘤与神经分离而剥除。但如果医生对此病认识不足，外科手术时易损伤神经干，造成医源性神经损伤。而高频超声可以通过全面动态扫查，清楚显示肿瘤与邻近神经的位置关系，从而准确地诊断此病，对手术方案的制定具有重要意义。神经鞘瘤在超声下表现为圆形或椭圆形，形态规则，边界清晰，部分可见包膜，彩色多普勒显示少许血流信号。根据超声声像图特征，神经鞘瘤大致可分为三型：实质型、囊肿型、混合型[4]。(1)实质型：最常见的类型，肿块内部多以低回声或中等回声为主，部分可见斑点状强回声；(2)囊肿型：较少见，表现为无回声区，内可见细小点状强回声，由于肿物内部发生囊性变，部分可见分隔；(3)混合型：肿物内部表现为不规则片状无回声及絮状低回声，实性与囊性部分比例均等，由于肿块内部发生出血、坏死，部分也可伴有散在分布的点状强回声。本文中3例为实质型，2例为混合型。

颈段迷走神经的走行比较固定，了解颈段迷走神经的走行位置，正确认识颈段迷走神经超声图像的特征，了解其与颈动脉、颈内静脉的位置关系，可以大大提高高频超声对颈部迷走神经鞘瘤的诊断率[5]。高频超声可以清晰地显示迷走神经的神经干、神经束膜、神经外膜及其周围组织。超声探头横切颈动脉鞘时，迷走神经呈筛网状结构，纵切颈动脉鞘时，最外层的神经外膜呈高回声，其内的神经束呈条索状平行排列的低回声，低回声内的条状高回声为神经束膜[6]。由于神经鞘瘤一般沿神经干生长，挤压而非浸润神经干，利用高频超声扫查，可以清晰看到瘤体的包膜向其两端的神经纤维束延续，并与相应的神经干连接。当颈部包块在高频超声图像下表现出包块包膜与其两端的迷走神经纤维束相延续，迷走神经干呈鼠尾样改变，这就是典型的“鼠尾征”，从而证实该类肿瘤源于迷走神经。本文中5例均呈不均质低回声，可见小筛网状回声，形态规则，呈椭圆形，边界清晰，在瘤体两端或下端均可见典型的“鼠尾征”，结合瘤体与迷走神经的连接关系，动态扫查，即可做出诊断。本文中超声检查诊断准确率为100%，但位于颈总动脉分叉处的2例经CT及MR检查被误诊为颈动脉体瘤。由此看来，可能是由于颈总动脉分叉处结构比较复杂，肿瘤较大对周围组织形成压迫，CT、MR检查对于肿瘤边界(鼠尾征)及内部神经纤维的显示不如超声检查，因此对于发生在颈总动脉分叉处的肿物，利用高频超声的实时扫查，动态观察并分析肿物与相关神经干之间的位置关系，相比颈部CT及MR检查，高频超声则有很大的优势。

综上所述，高频超声、CT及MR检查对于神经鞘瘤的诊断均具有一定的价值，但相比高频超声检查而言，CT及MR检查操作复杂，价格昂贵，对身体有一定的辐射性，并且高频超声对肿瘤边界(鼠尾征)及神经内部纤维结构的显示优于CT、MR，是值得推广的首选影像学检查手段。Suh 等[7]亦曾在报道中提到，利用高频超声动态扫查，了解肿物的位置、形态、大小及其与相关神经干的关系，并结合“鼠尾征”等特征性表现，可以准确做出诊断。笔者认为其中沿迷走神经的走行区域按顺序扫查是诊断的关键。因此，高频超声具有无创性、可重复性、简便性等特点，使临床医生能够快速掌握详尽资料，对于神经鞘瘤的术前评估也有较高价值，且诊断准确率高，可作为首选的影像学检查方法。

[1]杨 柳，李 文,陈 哲，等.颈部迷走神经鞘瘤切除术中的神经保护和功能康复[J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志，2013， 27(10)：475.

[2]Kanatas A,Thomas Mücke,Houghton D， et al. Schwannomas of the head and neck[J]. Oncol Rev,2009,3:107.

[3]许开元，朱浪涛，胡国栋，等.良性周围神经鞘瘤的CT、MR表现与病理对照[J].实用放射学杂志，2011，27(10)：1544.

[4]司徒明珠，段晓南，严赟.外周神经鞘瘤的超声表现及分型[J].中国超声诊断杂志，2004，5(8)：626.

[5]骆韵青，蒋群英，章燕峰，等.健康人群迷走神经颈段超声显像[J].中国临床医学影像杂志，2010，21(12)：895.

[6]任卫东，常才.超声诊断学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2013:489.

[7]Suh JS,Abenoza P,Galloway HR,et al.Peripheral (extracranial)nerve tumors:correlation of MR imaging and histologic findings[J].Radiology,1992,183:341.

1007-4287(2017)08-1441-02

2016-09-23)