颅内肿瘤致后视路病变的临床特点分析

卢 佳,马灵军,张 琳

(吉林大学中日联谊医院 眼科，吉林 长春130033)

*通讯作者

颅内肿瘤致后视路病变的临床特点分析

卢 佳,马灵军,张 琳*

(吉林大学中日联谊医院 眼科，吉林 长春130033)

视路疾病的涵盖范围包括神经科和眼科，而眼科症状如视野缺损等也是许多视路疾病的早期症状，更可以因眼部症状作为主诉而就诊[1]。临床工作中视交叉之前的疾病常常能够做到首诊于眼科就能明确诊断，而后视路疾病首诊于眼科时往往很难立即明确诊断。所以对于后视路病变临床表现的充分认识，能够避免对于视路疾病的漏诊、误诊，使得首诊眼科的视路病变能得到早期诊断、准确分诊、早期治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择

收录2009年10月至2011年1月总计55例经确认颅内肿瘤累及后视路患者。其中男性36人(占63.6%)，女性19人(占34.5%)，男性患者居多，男女患者性别构成比例为1.89∶1。中老年人占患病人数的43.6%(40-60岁)。年龄6-75(平均年龄40.43±14.36)岁。病程2天-9年。纳入标准：55例患者经颅脑MRI及术后病理确诊为颅内肿瘤。排除标准：排除视网膜疾病，前部视神经病变、眼外伤，以及影响视觉通路的角膜病、虹膜炎、青光眼、各种类型白内障、玻璃体疾病等能够影响视力、视野的其他眼科疾病。排除脑出血、脑血栓等脑血管性疾病。排除血管性及占位性病变累及视交叉之前的视路疾病。

1.2 脑肿瘤病变部位

a.合并1个病灶：其中颅脑肿瘤单纯局限于枕叶的有28例，单纯局限于胼胝体区的颅脑肿瘤1例。b.合并2个病灶：肿瘤累及颞叶、枕叶7例；肿瘤累及顶叶、枕叶12例；颞叶、顶叶交界区2例。c.合并3个病灶：肿瘤累及顶叶、颞叶、枕叶2例；累及丘脑、枕叶、顶叶1例；累及胼胝体、枕叶、颞叶1例；d.合并4个病灶：同时累及枕叶、顶叶、胼胝体、丘脑1例。

1.3 方法

所有入选患者行视力、视野、裂隙灯、眼底检查,采用humphrey视野计30-2程序，76个刺激点检查程序,屈光不正者矫正后行视野检查。头部MRI采用美国 GE EXCITE HD1.5T 磁共振行 MRI 薄层扫描，检查冠状位、矢状位 T1 加权 T2 加权 SE 序列及 Gd- DTPA增强扫描。

1.4 统计学分析

统计学分析应用SPSS 13．0统计学软件对所有数据进行分析。率(%)表示计数数据，计量数据应用均值(标准差)表示，率的比较采用χ2检验。检验水准为P<0.05为有统

计学意义。

2 结果

2.1 症状及体征

在55例患者中以神经系统症状联合眼部症状同时出现的患者有48例(87.3%)，其中眼部症状以视物模糊居多29例(52.7% ) ，神经系统症状以头痛居多32例(58.2%) 。发病时仅有眼部症状患者较少仅有7例(12.7%)。以眼部症状为首发患者有18例(32.7%)。

2.1.1 眼部症状 在所有患者中有37例(67.3%)患者主诉中存在眼部症状者，18例(32.7% )患者主诉中无眼部症状。统计患者所有眼科症状包括29例(52.7% )出现双眼视物模糊、12例(21.8%)出现视野缩小、4例(7.2%)出现眼部胀痛、3例(5.4%)出现复视、1例(1.8%)出现视幻觉。

2.1.2 视力分布情况 55例患者按矫正视力分为四级：11例(20%)患者矫正视力<0.2的，8例(14.5%)患者0.2≤视力<0.5的，4例(7.3%)患者0.5≤视力<0.8的，0.8≤视力<1.0的10例(18.2%)，22例(40%)患者视力≥1.0的。

2.1.3 神经系统症状 统计55例患者的神经系统症状包括：32例(58.2%)出现头痛、11例(20%)出现头晕、11例(20%)出现抽搐、9例(16.4%)出现恶心、呕吐、10例(18.2%)出现肢体无力、2例(3.6%)出现听力障碍、1例(1.8%)出现近记忆受损、1例(1.8%)出现幻听。

2.1.4 视野缺损情况 统计55例患者病程中视野检查情况：视野缺损情况较多见，其中43例(78.2%)患者出现视野缺损，正常视野患者为12例(21.8%)。视野缺损类型均为同向性偏盲，其中10.9%(6例)患者视野缺损为重叠性偏盲；23例(41.8%)患者视野缺损类型为非重叠性偏盲，6例(10.9%)患者出现同向上象限偏盲，3例(5.5%)患者视野缺损类型为同向下象限偏盲，有4例(7.3%)患者呈现单侧颅内病变对侧眼新月形盲，1例(1.8%)患者表现为不规则视野缺损。明显可见在后视路疾病中同向偏盲类型中以非重叠性同向性偏盲多发。

3 讨论

颅内肿瘤呈侵犯性生长，直接或间接压迫视束、视放射或视觉中枢而使其受损；或直接压迫了供给视觉神经纤维的血运系统，导致血液供应不畅；或是继发于颅内占位效应而引起的颅内压增高，间接的推挤视路血管，引起血管供应区域的视神经纤维的缺血。所以准确认症、早期诊断，对提高患者生存率、改善预后有重要的意义。

后视路病变的主要特点为视野缺损均为同向性偏盲，在我们的研究中所有患者的视野缺损均为同向偏盲，与疾病特点相符。但我们也发现容易导致眼科医生漏诊或误诊的相关情况，部分患者有视物模糊的主诉，却没有相应体征的表现，存在症状及体征不相符的情况。主要表现为29例(52.7%)患者有双眼视物模糊的主诉，而仅有23例(34.5%)患者矫正视力<0.8。我们分析了后视路神经反射路径后考虑可能原因如下：调节反射是由于枕叶皮层参与完成的神经反射冲动[2]，当视网膜接收到刺激后形成神经冲动传入到枕叶皮层，再通过传出路径到达位于中脑动眼神经核群中的E-W核和Perlia核，从这些核群中发出的神经纤维到达睫状体，调节睫状体的肌肉运动从而完成调节。而颅内占位性病变由于通过不同原因损害了调节反射路径上的神经纤维，所以可出现单纯的调节障碍而无其他眼部体征伴随。后视路疾病的特点之一就是调节反射障碍的单独存在[3]。

另一种症状与体征不相符的情况出现在患者视野检查中，12例(21.8%)的患者存在视野缩小的主诉，而有43例(78.2%)的患者在检查过程中发现了视野缺损。说明视野缺损的发生率远远大于患者自觉症状。我们分析有两种原因会导致此种情况的发生：a.由于占位性病变的特点为肿物缓慢逐渐的生长，且由于黄斑区神经纤维在视路中的走行大部分处于中央被保护区域，所以外围视神经纤维素的损害导致的视野改变要早于视力下降的出现，所以患者早期由于中心视力无明显下降，而不能够察觉周边视野的缺损。而当视野缺损范围≥1/4象限时，或者同时存在黄斑区视野收到波及时才会出现视力下降，所以颅内肿瘤患者可存在无主诉的视野缺损。b.可能存在偏盲否认症：偏盲否认症被分为6级由Critchley[4]提出。目前将前3级归为有临床意义的偏盲否认症。Koehler等[5]通过观察偏盲患者与患者头部CT结果，发现病灶位于顶叶，或者位于初级视觉皮层到达顶叶的通路上的患者多存在偏盲否认症。

颅内许多结构紧邻后视路，所以颅内肿瘤的特点是当视野缺损发生时也常常合并出现神经系统症状。在本组病例研究中，患者多以眼部及神经系统症状同时出现为其主诉，单独存在眼部单一症状的为少数仅有7例患者。以眼部症状首诊的患者比例也较少，在55例患者中有18例，其中以视物模糊为主要体征。头痛是最常见的伴随眼部症状的神经系统症状。在部分患者中存在主诉与症状不符合的情况，如调节障碍可不伴随视力损害出现。而眼部症状与头痛伴随出现也常在颅内疾病中被描述[6]。且这种伴随症状常常在青光眼[7]及球后视神经炎[8]疾病中出现，极易导致误诊。而国外学者[9]也报道过头痛是后视路病变种最常出现的症状。所以提示眼科医生对于有眼部症状且合并头痛的患者要充分重视主诉，且要完善视野检查。而对于某些患者出现无法用常规眼科检查所能解释的眼部主诉要充分考虑神经系统疾病的可能性，完善相关检查及相关科室会诊，从而做到早期诊断预防疾病进展。

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[2]王鸿启．现代神经眼科学[M]．北京：人民卫生出版社，2005:32-33.

[3]童 绎，金崇华．神经眼科学范畴和中国神经眼科的现状与展望[J]．中华眼底病杂志，2006，22(6)：363.

[4]Critchley M.The problem of awareness or non-awareness of hemianopic field defects[J].Trans Ophthalmol Soc UK,1949,69:95.

[5]P.J.Koehler,L.J.Endtz,J.Te Velde，et al．Aware or non-aware:On the sig-nificance of awareness for the localization of the lesion responsible for homonymous hemianopia[J]．Journal of the Neurological Sciences．1986，75(3)：255-262.

[6]时宵冰，于生元，郎森阳.枕叶梗死与头痛[J].中国疼痛医学杂志，2006，12(5)：270.

[7]张 焰,刘文敬,甘宇业.垂体肿瘤误诊为青光眼临床分析[J].川北医学院学报,1995,(01):43.

[8]王献明,赵军波.颅内肿瘤眼科首诊19例误诊分析[J].现代中西医结合杂志,2012,(14):1551.

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1007-4287(2017)08-1325-02

卢佳,女,主治医师,硕士,研究方向:神经眼科 、眼底病。

2016-06-22)