磁共振中央静脉征对多发性硬化诊断的意义

张华 侯世芳 殷剑

磁共振中央静脉征对多发性硬化诊断的意义

张华 侯世芳 殷剑

多发性硬化；磁共振波谱学；中央静脉征

多发性硬化(multiple Sclerosis，MS)是免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病中的最常见一种类型，尽管目前在其诊断和治疗方面有了长足进步，仍有很多不完善的地方，特别是晚期治疗难度更大，因此MS早期诊断一直是临床研究的重点之一。由于MS临床表现特异性不强，亦缺乏疾病特异性的实验室检查指标，因此其诊断一直存在一定难度，目前仍主要依靠排他性诊断。

磁共振(MRI)的应用提供了越来越多有关MS的相对特异的表现，如相对普及的病灶时间、空间上多发，病灶部位主要在白质(总量大于70%)，在脑室周围、胼胝体、皮层下出现病灶，MRI轧增强造影出现弧形、环形病灶增强等，均对MS诊断具有一定提示作用[1-2]。既往研究认为，MRI脑室周围出现长轴与脑室切线垂直的椭圆形病灶，病灶质地相对均匀，边界清楚，这是对MS诊断最为敏感特异的影像学表现，如发现1个符合上述标准的病灶即应怀疑MS诊断，如果发现3或更多病灶，则结合临床诊断MS相对可靠。胼胝体病灶和皮层下病灶对MS诊断的帮助作用不及脑室周围典型病灶。MRI轧增强造影出现弧形、环形病灶增强，一般认为诊为MS的可能性较大，其他疾病包括肿瘤、炎性反应、血管病、其他原因的脱髓鞘等也可以有相同的表现。所有上述MRI表现对于诊断MS的敏感性和特异性均有待提高，临床仍需不断探索更为特异、敏感的新的诊断标识。近来发现MRI病灶中央静脉征(the central vein sign)可能也是一种具有一定敏感性和相对特异的MS诊断指标，并已日益得到关注和进一步的研究。

1 中央静脉征

中央静脉征是指在MRI病灶中心发现小静脉的存在，其具体表现为MRI T2像、flare像病灶中心低信号，此表现在脑室周围病灶、脑深部白质病灶中容易发现[3-4]。为了提高发现中央静脉征的准确性，一般规定具有以下特点者判定为中央静脉征：(1)中央静脉直径小于2 mm；(2)无论形态如何，病灶静脉距离病灶边缘均几乎等距；(3)静脉部分和全部通过病灶，穿过病灶边缘不能超过两个部位；(4)病灶直径大于3 mm；(5)至少有两个不同方向的MRI病灶发现中央静脉；(6)不同方向的病灶中央静脉表现点状和细线，其中至少1个方向表现为细线状。

一般来讲，中央静脉在1.5 T、3 T、7 T MRI机器上均可以进行检查，而7 T机器检测效果更好，使用1.5 T和3.0 TMRI机器经过序列优化也能很好的显示该表现。不同MRI序列发现中央静脉的机会也不相同，目前认为T2、FLAIR的发现率高且稳定，因而这两个序列有可能成为比较公认的中央静脉检查序列。其他序列(包括增强造影)显示中央静脉的实践与研究较少，有待更多资料积累。

总体来说，要准确发现和认识中央静脉征，最好在强磁场高清晰度MRI资料基础上，结合专业的影像学和神经病学专家的经验，共同努力作出判断。

2 MS的中央静脉征

早在19世纪20年代有研究者在MS斑块的病理研究发现了病灶中央静脉。20世纪90年代基于MRI成像的敏感性的发展，使观察MS斑块体内这些中央静脉成为可能，此后的影像学随访研究证实了这一发现，并且发现这一现象在复发缓解型MS(RRMS)、继发进展型MS(SPMS)和原发性进展型MS(PPMS)病灶中均有存在，但是其价值并未引起重视。研究发现MS的MRI病灶中约78%有中央静脉。不同部位的病灶发现中央静脉的比例不同，中央静脉在脑室周围白质病变最为常见，一般认为可多达90%以上。其他部位依次为：深部白质病变84%、皮质旁病变66%、混合灰质和白质病变52%、皮质内病变25%。病灶中存在中央静脉的比例可能与年龄也有一定关系，年龄大者发现中央静脉的机会下降，其可能的解释是可能存在与年龄相关的血管病变使病灶中央小静脉不能显示。

3 其他疾病的中央静脉征

MRI相关研究的现有证据表明，在其他疾病中央静脉征也有发现，包括视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)、全身性自身免疫性疾病(SAD)，脑小血管病变、Susac综合征和偏头痛。

3.1 视神经脊髓炎(NMO) NMO是一种中枢神经系统自身免疫性疾病，其病变主要累及视神经和脊髓，临床及影像表现均与MS有相似之处，两者在疾病早期阶段的鉴别诊断仍然充满挑战。NMO中，水通道蛋白4(AQP4)自身抗体阳性者MRI病灶仅有35%发现中央静脉，AQP4抗体阴性者中央静脉征的情况尚有待进一步研究。

3.2 全身性自身免疫病 全身性自身免疫病(包括系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征等)，当患者出现神经系统症状时约15%病灶中可发现中央静脉征。

3.3 脑小血管病变 脑小血管病变通常可以引起脑白质病变，其表现可以与MS病灶相似，MRI上可以见到中央静脉，其比例明显低于MS(一般认为在40%以下)。

3.4 Susac综合征 Susac综合征是一种自身免疫病变引起脑内小血管闭塞，MRI病灶所识别的血管最常见于病变外围，存在中央静脉征者很少见。

3.5 偏头痛 偏头痛患者的影像学上可以表现为类似MS的病灶，但中央静脉病变的比例(22%)显著低于MS。

其他与MS病灶相似的疾病，如急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、结节病和干燥综合征等，其MRI病灶中央静脉征的情况研究尚少，需要进一步调查评估。由于MS是排他性诊断，其鉴别诊断很复杂，汇集多个中心的数据进行系统的评估各种相关疾病的中央静脉征具有一定临床意义。

4 MS中央静脉征的判定

中央静脉征在MS中较为多见，同时也有助于MS的诊断和鉴别诊断，因此，MS中央静脉征的判定具有重要临床意义。鉴于除MS外还有其他疾病发现有中央静脉征存在，但其出现机率远不如MS，因此有人提出“40%标准”[5]，即在脑室周围和深部脑白质直径大于3 mm的病灶中，选择6～10个病灶判断有无中央静脉，其中40%以上发现中央静脉即可作为判断MS的指标。此标准具体是否适合临床用于诊断MS，尚有待更多的研究证实。

MS脑室周围和深部白质病灶容易发现中央静脉征，而皮层下、幕下、脊髓病灶中央静脉征情况有待研究。另外，脑部小血管的具体情况，如有无小血管病，也影响中央静脉征的发现，在MS融合病灶中可能有多个小静脉显示，情况就变得更为复杂，一般不作为判断有无中央静脉的病灶。

总之，中央静脉征对于MS的诊断意义正日益受到普遍重视，其在MS和临床孤立综合征的诊断中起到了一定作用。无论如何，中央静脉征作为一种对MS诊断具有一定临床意义的新标识，与MRI检查出现脑内类似MS病灶的疾病鉴别有一定的敏感性和特异性，但其对疾病诊断意义的详细情况有待更多研究证实。

[1]Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: Magnims consensus guidelines[J]. Lancet Neurol, 2016,15(3): 292-303.

[2]Wattjes MP,Steenwijk MD, Stangel M. MRI in the diagnosis and monitoring of multiple sclerosis: An update[J]. Clin Neuroradiol, 2015, 25 (Suppl):157-165.

[3]Vågberg M, Axelsson M, Birgander R, et al. Guidelines for the use of magnetic resonance imaging in diagnosing and monitoring the treatment of multiple sclerosis: recommen dations of the Swedish Multiple Sclerosis Association and the Swedish Neuroradiological Society[J]. Acta Neurol Scand, 2017,135(1): 17-24.

[4]Samaraweera AP, Clarke MA, Whitehead A, et al. The Central Vein Sign in Multiple Sclerosis Lesions Is Present Irrespective of the T2* Sequence at 3 T[J]. J Neuroimaging, 2017,27(1):114-121.

[5]Sati P, Oh J, Constable RT, et al. The central vein sign and its clinical evaluation for the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement from the North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative[J].Nat Rev Neurol, 2016,12(12):714-722.

(本文编辑：邹晨双)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.02.005

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张华，Email：zhanghbj@hotmail.com

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