剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展

叶梅 吴杭玉 张宜生

剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展

叶梅 吴杭玉 张宜生

剖宫产瘢痕部位妊娠是一种特殊部位的异位妊娠，它是剖宫产术后严重的远期并发症之一。剖宫产瘢痕部位再次妊娠时，如未得到及早诊断及治疗，常会引起大出血、子宫破裂等威胁生命的并发症。因此早期诊断、合理治疗瘢痕部位妊娠，对于提高患者生活质量尤为重要。

剖宫产 瘢痕部位妊娠 甲氨蝶呤 胎盘植入

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于先前剖宫产瘢痕部位的一种罕见异位妊娠。随着剖宫产率的上升，加之二孩政策的开放，CSP的发生率也随之增加，据报道CSP发生率已达1∶1 800～1∶2 216，在有宫外孕病史及至少一次剖宫产史的患者中，CSP的发生率可达6.1%[1]。现多认为其与剖宫产部位子宫肌层缺损及瘢痕形成等因素有关。经阴道超声检查可为CSP的诊断提供有效信息，但早期准确的诊断仍然是个挑战，经阴道超声诊断的敏感性只有84.6%[2]，假阴性诊断可导致严重并发症甚至子宫切除。近年来，临床上多推荐使用MRI及宫腔超声造影辅助诊断，因这两种检查方法能更好地确定胚胎种植部位及妊娠囊侵入肌层的程度。当前在CSP的治疗策略上仍然缺乏统一的意见，目前的治疗方法主要包括期待治疗、药物治疗、手术治疗和介入治疗等，但没有一种治疗方案是完全可靠的、可以确保保留子宫。现多认为有过剖宫产史的患者会增加病理性胎盘附着的风险。本文就CSP发生的常见原因和发生机制、诊断、分型及其预后作一综述。

1 CSP发生的常见原因和发生机制

CSP的发生与剖宫产次数、手术因素、切口部位愈合情况等密切相关。各种因素所致的前次剖宫产部位的子宫内膜或肌层损伤及瘢痕形成是CSP发生的主要原因[3]。在前次剖宫产手术瘢痕处，子宫肌层变薄或产生一个微小的三角形裂隙，而囊胚就会通过这一裂隙种植在子宫肌层上[4]。当胎盘种植到先前的剖宫产部位时，胎盘植入的风险大大增加。当子宫下段蜕膜被先前损伤的子宫肌层进一步损伤时，滋养层粘连的发生率就会增加。瘢痕部位植入是通过先前手术创伤处微管道而侵入子宫肌层的，未完全愈合的子宫瘢痕可能会助长瘢痕部位植入。

2 CSP的早期诊断

CSP患者有既往剖宫产手术史，本次停经史，血中人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）升高，多有不规则阴道流血伴或不伴急性腹痛，将近40%的患者无明显临床症状。目前多认为经阴道超声检查是诊断CSP的首选方法。为了提高诊断的准确性，还可借助宫腔超声造影及MRI辅助诊断。

2.1 经阴道超声检查 有研究显示经阴道超声诊断的敏感性可达84.6%[2]。经阴道超声检查标准：（1）子宫腔及子宫颈管无孕囊，且宫颈管闭合；（2）胎盘和/或孕囊嵌入子宫瘢痕处；（3）妊娠早期（≤8周）三角形孕囊填充在瘢痕憩室处，在≥8周时妊娠囊形状可能变圆形或椭圆形；（4）在孕囊与膀胱间可见薄的（≤5mm）或者缺如的子宫肌层；（5）胚胎和/或卵黄囊存在，有或无胎心；（6）彩色多普勒血流显像显示孕囊周围有丰富的环形彩色血流，呈高速低阻信号（峰速＞20mm/s，低阻＜0.4～0.5）[5]。胚胎或胎儿心脏活动的存在有助于诊断CSP，但心脏活动的缺乏并不能排除诊断CSP。

2.2 宫腔超声造影 当经阴道超声检查不能明确诊断时，可选用宫腔超声造影来辅助诊断。宫腔超声造影是在普通超声成像的基础上注入造影剂，提高血流探查的敏感性，显示感兴趣区域及周围的灌注情况，以此来定位妊娠囊着床部位。超声造影时间-强度曲线能够反映微泡体积及不同时间血流情况，CSP患者强度参数比宫内妊娠患者高，这可以提高诊断的准确性。CSP患者造影剂的达峰时间及半衰期均比宫内妊娠短[6]。

2.3 MRI MRI对软组织分辨率高，可清楚分辨子宫内膜、子宫瘢痕与孕囊的关系，且能多平面成像、对血流敏感，能明确妊娠囊部位、子宫肌层厚度，绒毛是否侵入及侵入的程度，可测量病灶体积。故必要时可借助MRI来帮助明确诊断。

3 CSP的分型

3.1 临床分型 Vial等[7]将CSP分为内生型和外生型两种。内生型指胚囊种植在前次剖宫产切口瘢痕部位，但后续逐渐向宫颈峡部及宫腔内生长，有继续妊娠的可能，但至中晚期有可能发生胎盘植入、严重出血的风险。外生型是指囊胚较深地种植在瘢痕缺损部位并且逐渐向子宫肌层侵入，并有向膀胱及腹腔生长的可能，这类患者在妊娠早期就可能发生出血，更有可能发生自发性子宫破裂。剖宫产瘢痕部位胎盘种植的深度和发展方向是决定CSP进展及结局的关键因素，对CSP的治疗具有指导意义。

3.2 超声分型 罗卓琼等[8]将CSP分为孕囊型和包块型。孕囊型：孕囊位于前次剖宫产瘢痕部位，呈“双环征”，部分可见卵黄囊、胚芽或胎心搏动等。孕囊与膀胱间的子宫肌层变薄或肌层连续性中断。孕囊大部分都位于宫腔内。多普勒超声显示，在孕囊周围可见来源于子宫下段前壁肌层的血流信号，随着妊娠的进展，表现为典型的滋养层血流特征，即持续存在，频谱增宽，舒张期血流丰富，呈低阻血流。包块型：子宫下段切口处可见杂乱回声团块，内可见丰富的低阻血流信号，正常子宫肌层薄弱或缺失，切口与肌层分界不清，回声杂乱。

3.3 MRI分型 Ⅰ型：孕囊完全或大部分位于瘢痕部位的肌层上，瘢痕处肌层变薄。Ⅱ型：孕囊部分位于剖宫产瘢痕上方下段宫腔内，部分深入或附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄。Ⅲ型：孕囊主要位于子宫峡部的宫腔内，而瘢痕处肌层局部凹陷或壁龛。瘢痕处肌层多表现为菲薄憩室而不突出子宫轮廓外，憩室最小厚度为2mm。

4 治疗

目前对CSP患者的最佳治疗方案尚无统一的意见。应从多方面综合考虑，根据患者年龄、孕周、阴道流血量、β-hCG水平、包块大小、腹痛情况、有无并发症、影像学及孕囊侵入子宫壁的深度等采取个体化治疗方案。在CSP治疗过程中应连续3周每周检测β-hCG，每2个月做一次检查直至阴性；在上述时间间隔用三维经阴道超声技术判断妊娠囊体积及周围血管情况。在CSP完全治愈前，患者严禁性行为。目前CSP的治疗方法包括期待治疗、药物治疗、手术治疗、介入治疗等。

4.1 期待治疗 罗卓琼等[8]指出，CSP一经确诊应及时终止妊娠，应避免期待治疗。Vial等[7]认为虽然羊膜囊种植到瘢痕处，但随着妊娠的进展，如其向着宫颈峡部和宫腔内生长，可试行期待治疗。而期待治疗的结局也是多种的。一项研究中6例选择期待治疗的患者，3例发生子宫破裂[9]。另一项研究中4例选择期待治疗的患者，2例行紧急子宫切除术[10]。另外一项研究中7例选择期待治疗的患者，娩出8例活胎，1例死胎，1例孕妇发生子宫破裂，2例孕妇发生胎盘植入[11]。如若囊胚向瘢痕深处种植，随着妊娠的进行，则有可能发生子宫破裂或大出血，应建议患者终止妊娠。

4.2 药物治疗 目前多采用的药物是甲氨蝶呤（MTX），需根据β-hCG水平来评估治疗效果。

4.2.1 局部MTX注射 一项研究报道，一次局部MTX注射治疗的成功率为73.9%（如果羊膜囊存在，会人为破坏以减少额外的囊内压），而重复局部注射MTX或增加全身注射MTX治疗，累积成功率可达88.5%。Cheung[12]建议β-hCG＜100 000IU/L时，超声引导下局部MTX注射可以成为CSP的一线治疗方案，该研究还指出如果胎心搏动存在，在医生指导下可额外使用1～2ml氯化钾（14.9g/100ml）直至胎心搏动停止。MTX治疗CSP的不足之处是需要长期监测β-hCG水平和B超图像，而β-hCG消退缓慢也并不代表治疗失败。患者注射MTX 3～4d后可引起滋养层功能中止和β-hCG水平降低，最终将导致胎心活动终止，而胎心活动的终止可以降低患者的危险。在等待过程中，有时随着妊娠囊的发育，其血供的增强会给治疗带来更大的问题。因此，采用MTX局部注射治疗CSP的方法需尽早进行。

4.2.2 全身MTX注射 在妊娠8周内，β-hCG≤12 000IU/L及无胎心活动时，全身MTX注射常用于治疗CSP。研究认为联合使用全身和局部MTX可以提高成功率，而单独全身MTX治疗或全身MTX治疗联合刮宫术发生子宫出血及子宫破裂的概率较高，这可能是由于药物作用较慢，而在此期间妊娠囊或胎儿及胎盘血管还在快速生长所致[13]。最近一项包含1 647例CSP患者的荟萃分析显示，不建议全身MTX注射作为一线治疗方案，因其成功率仅为8.7%，而子宫切除率达4%[14]。

4.3 手术治疗

4.3.1 清宫术 如果可能，直接清宫术应尽可能避免。直接清宫术可能并发大出血、子宫破裂等严重的并发症，有可能需要中转行开腹手术，甚至切除子宫等[4]。直接清宫术应避免作为首选治疗方案。如作为辅助方法，应在经腹超声引导下置球囊导管于宫颈处以减少出血。

4.3.2 宫腔镜下病灶切除术 宫腔镜能够清晰地分辨孕囊和血管在胚胎种植部位的分布情况，可以彻底地将孕囊自宫壁完整的分离。陆欢等[3]对35例CSP患者行腹腔镜监视下宫腔镜电切术，其中29例患者术中、术后无并发症。近年来宫腔镜的广泛应用明显降低了CSP治疗的并发症。宫腔镜检查术因其可视、无药物毒副反应、治疗周期短、可快速恢复生育能力等优势，可推荐作为一线治疗方案[14]。

4.3.3 病灶切除术 保留生育能力是决定合适的治疗方案时的一个重要因素。行局部手术干预，可以获得组织以确诊，可以避免药物治疗不可预知的结果，还能促进子宫缺损的愈合，减少再次发生CSP的概率。因此，在理论上病灶切除术是快速解决CSP的方法。当有严重并发症如子宫破裂、大出血、胎盘植入较深较广时，则需行子宫切除术。

4.4 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术运用栓塞剂阻塞子宫的主要血液供应，可以减少孕囊部位的血供，从而减少子宫出血。对于有严重出血、出血倾向或动静脉畸形的患者行子宫动脉栓塞术能明显减少出血。

4.5 高强度聚焦超声治疗 近年来，高强度聚焦超声成为一种新型的无创治疗方法。超声能量波可以透过皮肤作用于病灶，在病灶部位聚焦并产生60～90℃的高温，引起细胞死亡及血管闭塞。利用这个原理，高强度聚焦超声可以杀灭瘢痕部位胎盘的滋养层组织，从而达到治疗CSP的效果。Dodd等[15]的研究中16例CSP患者采用此方法治疗后全部治愈，β-hCG降到阴性的平均时间（4.94±2.32）周，妊娠囊消失的平均时间（6.69±3.36）周，仅有3例患者出现轻微腹痛，9例患者出现轻微阴道出血（＜30m l）并在2～3d内消失。

4.6 瘢痕修复手术 Shih等[16]认为在非妊娠期，在瘢痕部位进行手术修复缺损或憩室可以预防发生CSP，理论上也可以预防胎盘植入。但Gao等[17]认为在发生CSP后对子宫缺陷的修补，不能保证瘢痕的愈合，也不能保证安全的妊娠结局，因为修补手术可能破坏子宫壁的正常血液供应，从而使得修补的部位也不能很好的愈合。对于再次发生CSP、子宫瘢痕缺损较大及保守治疗失败的患者，可以考虑行瘢痕修补手术。

5 预后

多数妇女在发生CSP之后还是能够再次计划妊娠的。再次计划妊娠的结果有正常的宫内妊娠、流产、再次发生CSP、不孕、前置胎盘及胎盘植入，更有甚者可发生威胁生命的大出血和子宫切除。再次妊娠时，胎盘植入是极严重的并发症，在分娩前可能被误诊。CSP患者下一次妊娠的最佳时机仍不确定。一般认为剖宫产术后2～3年为妊娠的最佳时机，此时瘢痕组织肌肉化达最佳状态。一项针对CSP患者的随访研究表明，在189例参与随访的患者中，有32例患者再次怀孕，其中5例再次发生CSP[18]。另一项研究对29例成功治疗的CSP患者进行了随访，其中20例再次怀孕，1例再次发生CSP。20例中有13例宫内妊娠正常，其中9例剖宫产；7例自发性流产[19]。

对于剖宫产术后仍有怀孕意愿的患者，在孕前应行经阴道超声检查以评估子宫壁的完整性并评估未来是否有发展成CSP的可能性。CSP的早期诊断有赖于对剖宫产患者的健康教育。在剖宫产患者出院时就应告知产妇，如再次妊娠，应尽早到产科行经阴道超声检查明确有无CSP。

妇产科医生应严格把握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，同时做好剖宫产患者的术后教育工作。对有再次生育愿望的，应在怀孕前行超声判断瘢痕部位子宫肌层情况，进行综合评估，给患者以正确的指导。对于CSP患者，应尽早行阴道超声检查，不能明确诊断时，可行MRI或宫腔超声造影辅助诊断，以做到早期准确诊断。根据患者情况及再次孕育的期望采取个体化治疗方案。

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（本文编辑：陈丽）

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315211 宁波大学医学院（叶梅、吴杭玉，现在宁波市李惠利东部医院产科实习）；宁波市李惠利东部医院产科（张宜生）

张宜生，E-mail：n b zh an g y s@163.com