青年急性心肌梗死2例报道

，，，

青年急性心肌梗死2例报道

唐雅琴1，王创畅1，杨忠奇2，赵立诚2

急性心肌梗死(AMI)是临床常见的急危重症，多发生于45岁以上中老年人，青年AMI发病率逐年增高，作为冠心病病人的特殊人群，及早发现与控制相关危险因素，对防治冠心病具有重要意义。现报道青年AMI 2例，并将国内有关青年心肌梗死的文献进行病例回顾分析总结。

急性心肌梗死；冠心病；青年

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的急危重症，多发生于45岁以上中老年人，发病率为2%～10%[1]。青年人AMI发病率占全部冠心病病人的3%～10%[2]，近年来，青年AMI发病率有所升高，Saleheen等[3]报道称45岁以下AMI占全部AMI病人的16%。

青年AMI病例特点主要有[4]：①劳累、暴饮暴食、情绪紧张是重要诱发因素；②临床多胸痛典型症状，且出现心功能不全、恶性心律失常等相关并发症较低；③血管狭窄主要为粥样斑块，冠脉内血栓形成，多见单支病变，血管无钙化，无侧支循环，介入治疗后再通率高，冠脉造影正常是青年人AMI的常见表现，这与严重冠脉痉挛、血栓、栓塞或血管夹层较多见有关；④男性比例高；⑤大量吸烟、饮酒、超重、高血脂、早发冠心病家族史是青年病人的危险因素。作为冠心病病人的特殊人群，及早发现与控制相关危险因素，对防治冠心病具有重要意义。现报道我院近年收治青年AMI 2例，并将国内有关青年心肌梗死的文献进行病例回顾分析总结。

1 典型病例

病例[1]，病人，男，22岁，因“间断性胸痛3年，再发3 d，加重3 h”于2016年1月1日入院。病人于3年前因胸痛入院，查肌钙蛋白、心肌酶阳性，行冠脉造影未见异常，诊断考虑可疑AMI，出院后间断服药。3 d前病人劳力时再次出现胸痛，入院查肌钙蛋白、心肌酶阳性。心电图提示前壁导联ST段抬高。冠脉造影示：左前降支(LAD)近段完全闭塞，送入血栓抽吸导管抽出血栓块，左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)管腔未见明显狭窄。于LAD植入支架一枚。此病例特点为病人既往确诊肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)6年，服用地塞米松，最大量至60 mg，减量至6 mg时出现反跳现象，此次入院检查肾功能正常、无蛋白尿、无低蛋白血症、血脂正常、无水肿，处于NS缓解期。诊断：冠心病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、泵功能Ⅰ级；肾病综合征。

病例[2]，病人，女，25岁，因“反复胸痛2 d，加重8 h”于2015年12月5日入院，病人于2 d前出现静息性胸痛，8 h前再次出现静息性胸痛，入院后查肌钙蛋白、心肌酶阳性，心电图示：前壁心肌梗死，急诊冠脉造影提示：LAD近中弥漫病变，中段管腔次全闭塞，远段血流缓慢。LCX中段于第一钝圆支(OM1)发出前后管腔70%～80%局限性狭窄。RCA管腔未见明显狭窄。于LAD植入支架一枚。病例特点：病人既往确诊系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)17年，平素规律服用泼尼松每日2粒，颜面出现红斑时服用每日5片。此次入院处于SLE缓解期，实验室检查血脂异常、抗心磷脂抗体阳性。诊断：冠心病、双支血管病变、急性广泛ST段抬高型心肌梗死、泵功能Ⅰ级；系统性红斑狼疮。

2 讨 论

上述2例病例有以下共同特点：发病年龄20岁～25岁；无明显传统冠心病危险因素；2例病人基础疾病分别为NS合并AMI、SLE合并AMI，需要长期服用激素；发病时均出现典型的心前区疼痛；行冠脉造影，AMI诊断明确；均未出现泵衰竭。大致符合既往文献报道的青年心肌梗死病例特点，但因其基础疾病不同，而相对独立。

一些临床流行病学调查发现NS、SLE病人心血管并发症的发生率高于普通人群[5-6]。Ordoňez等[7]研究142例NS病人其冠心病的死亡率、心肌梗死发生率分别是对照组的2.8倍。NS合并AMI早在1977年已有病例报道，病人年纪轻，且无心血管疾病基础，临床上多表现为难治性肾病综合征，对激素抵抗[8-9]。有研究表明，NS急性期可能已有心脏受累，但随着肾病的临床缓解、高脂血症的减轻，心肌酶指标和心电图(ECG)改变也可随之改善[10]。结合近年来多个NS合并AMI病例报道发现，NS缓解期也可出现AMI[11-12]。

病例[2]病人对激素治疗敏感，长期服用激素，在NS缓解期3年内发生两次AMI，且入院查血脂均为正常，2012年择期冠状动脉造影(CAG)结果为阴性，2016年急诊CAG示：LAD近段完全闭塞，送入血栓抽吸导管抽出血栓块。结合病史，考虑病变为血栓栓塞。究其原因其一考虑NS病人存在高凝状态，合并血栓、栓塞的发病率为10%～40%[13]；其二考虑在长期应用激素情况下，由于皮质激素刺激血小板生成，使某些凝血因子浓度升高，降低纤维蛋白溶解及减少肝素释放，削弱活化凝血因子的吞噬清除作用，从而加重病人血液高凝状态。

育龄期女性由于雌激素保护，较少发生冠状动脉粥样硬化，但SLE导致心血管系统受累患病率高达50%以上[6]。SLE的冠状动脉病变与传统冠状动脉粥样硬化不同，SLE病人发生冠状动脉病变年龄更早，有的发生于儿童和青少年。Manzi等[14]调查提示，SLE病人心梗发病率较同年龄组的正常人高50倍。SLE并发AMI的机制可能与如下因素有关：①免疫介导的抗原抗体反应而形成免疫复合物在血管壁沉积，损伤血管内皮并致血管炎，使血管内膜充血水肿，甚至多层血管炎，激活内源性凝血途径，导致微栓子形成；②长期口服糖皮质激素导致高脂血症，造成血流缓慢，血黏度增高；③SLE病人出现抗心脂抗体，促进血小板聚集。本例报道病人SLE病史17年，长期服用激素，有高脂血症、抗心磷脂抗体升高，包括以上3个因素全部参与其中，最终导致严重心血管事件。

此两例病人均有长期服用激素史，国内外文献已有糖皮质激素导致动脉粥样硬化报道[15-16]，机制可能由于动脉粥样硬化是血管壁的一种慢性炎症疾病，在炎性反应过程中，单核细胞和(或)巨噬细胞参与其中，其迁移及发挥作用依赖于基质金属蛋白酶(MMP)中的MMP-9的激活，而核转录因子-κB(NF-κB)转录过程能激活MMP-9的表达，NF-κB转录受其抑制蛋白(IkB激酶)调控，IkB激酶则受血清和糖皮质激素诱导的蛋白激酶1(SGK1)调节。SGK1可通过磷酸酰肌醇激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信号通路激活IkB激酶参与血管壁的慢性炎性反应过程[17]。

本研究报道的2例病例大致符合既往文献中有关青年急性心肌梗死病例特点，回顾分析基础病为NS、SLE合并AMI病人，提示有此基础病时需积极预防其冠脉严重并发症及不良心血管事件；青年AMI病人需积极排查SLE、NS；虽然长期服用激素史未作为冠心病独立危险因素，但长期服用激素人群，病情控制后，应早期减量，积极预防动脉粥样硬化，避免不良心血管事件发生。

[1] Doughty M，Mehta R，Bruckman D，et al.Acute myocardial infarction in the young—the University of Michigan experience[J].American Heart Journal，2002，143(1)：56-62.

[2] Jalowiec DA，Hill JA.Myocardial infarction in the young and in women[J].Cardiovascular Clinics，1989，20(1)：197-206.

[3] Saleheen D，Frossard P.CAD risk factors and acute myocardial infarction in Pakistan[J].Acta Cardiologica，2004，59(4)：417-424.

[4] He M，Wang J，Su WJ，et al.32 cases of acute myocardial infarction with youth risk factors for coronary angiography characteristics analysis[J].Journal of Diseases Monitor & Control，2013，10(11)：2609-2617.

[5] 陶丽菊，王小超，林栩.原发性肾病综合征患者血栓前状态研究[J].实用医学杂志，2002，18(6)：589-590.

[6] 孙瓅贤，李春华.系统性红斑狼疮心脏受累的诊治进展[J].心血管病学进展，2011，32(5)：636-639.

[8] Meyer T，Schulze F，Kreuzer H，et al.Simultaneous manifestation of acute myocardial infarction and nephrotic syndrome.[J].Clinical Cardiology，1998，21(7)：519-522.

[9] Osula S，Bell GM，Hornung RS.Acute myocardial infarction in young adults：causes and management[J].Postgraduate Medical Journal，2002，78(915)：27-30.

[10] 刘东明，叶鸿瑁.小儿肾病综合征血脂系列检测及分析[J].中国实用儿科杂志，2000，15(7)：432-433.

[11] 方艺，丁小强，邹建洲，等.肾病综合征合并急性广泛前壁心肌梗死1例[J].复旦学报：医学版，2006，33(3)：424.

[12] 赵武，林为民，石鹏，等.肾病综合征并发脑出血、心肌梗死一例[J].中华肾脏病杂志，2005，21(3)：120.

[13] 张炯，刘志红.肾病综合征血栓栓塞症的病理生理学基础[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19(5)：401-406.

[14] Manzi S，Meilahn EN，Rairie JE，et al.Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus：comparison with the Framingham Study[J].American Journal of Epidemiology，1997，145(5)：408-415.

[15] 吴练秋，赵庆伟.糖皮质激素与动脉粥样硬化的关系[J].中国动脉硬化杂志，1999(4)：360-362.

[16] 吴炜，程中伟，张抒扬，等.风湿免疫病患者长期应用糖皮质激素的冠状动脉风险评估[J].中华心血管病杂志，2011，39(5)：477-478.

[17] 邢建庞，侯静波.糖皮质激素诱导的蛋白激酶1对早期动脉粥样硬化形成中的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18(3)：327-328.

(本文编辑薛妮)

赵立诚省名中医传承工作室资金资助

1.广州中医药大学(广州 510000)；2.广州中医药大学第一附属医院

杨忠奇，E-mail：yang_zhongqi@163.com

信息：唐雅琴，王创畅，杨忠奇，等.青年急性心肌梗死2例报道[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2223-2224.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.046

：1672-1349(2017)17-2223-02

2016-10-14)