高脂血症中医证型与复方治疗的研究进展

甄翔兴，安冬青

高脂血症中医证型与复方治疗的研究进展

甄翔兴，安冬青

高脂血症是引起心脑血管疾病的独立危险因素之一，随着我国人民生活水平的不断提高、饮食结构发生了一系列的变化，社会的快速发展导致心理压力的加重，使高脂血症的发病率逐年上升，因此，预防和治疗高脂血症受到了广泛重视。目前西医治疗高脂血症虽然疗效显著，但会引起肝肾功能损伤在临床中常见，而且容易反弹。中医治疗有明显改善临床症状的效果，具有整体调节、毒副作用相对较少等优点。中医药治疗血脂异常具有较大的潜力和优势。

高脂血症；中医病机；证型规律；中药

高脂血症(HLP)是指血浆中总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)一项或多项水平过高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低。高脂血症已经被循证医学证明是引起心脑血管疾病的独立危险因素之一，因此防治其发病具有重要意义。虽然我国人群高胆固醇血症患病率不高，但有3.9%的人为胆固醇边缘性升高[1]，伴随着祖国经济飞速发展，人民生活水平快速提高，人群平均的血清TC正逐步升高[2]，目前治疗高脂血症主要还是以西医为主，取得了明显的效果，但对肝肾功能有一定的损害。祖国医学在防治高脂血症有其特有的优势，对高脂血症的中医病因病机以及证候研究以及中药运用研究已有多年历史，运用中医思维对高脂血症病机、证候、证型分布以及中药的研究有广阔的前景，现将近年来高脂血症中医辨证分型以及中药治疗及研究进展综述如下。

1 中医对血脂的认识

祖国医学并无高脂血症的病名，但对膏脂的认识却源远流长。对于脂和膏的论述颇多，这些论述与现代医学的高脂血症有着高度的一致性。《灵枢·卫气失常》曰：“人有肥有膏有肉……膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大。此别于众人也”。《灵枢·血络论》曰：“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射”。其血黑以浊阐述气血津液代谢失调，痰瘀之邪凝于脉中，与现代血脂异常表现相似。张景岳《类经》曾说：津液之和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血。膏可以化血，膏脂是人体的组成成分，是由水谷精微化生而成，与津液同源，随津液的运行而输布，注骨、添髓、润肤、填充体腔而发挥正常的功能。膏脂为血中之痰。浊，津随浊化为膏，凝则为脂，其形成与水谷精微敷布及气血津液运行密切相关，脏腑功能失调，则气血运行不畅，津液不能化生，化浊生脂聚痰，浸淫脉道，以致气滞血瘀痰凝，痹阻脉络而发病。通过对血脂异常相关病因病机、临床表现、并发症等的论述，现代众多中医学者认为高脂血症可以用中医痰浊、湿浊、眩晕、血癖、中风、心悸、胸痹等来命名。

2 病因病机的认识

中医学观点认为血脂异常与遗传、体质、饮食、年龄之间存在密切的关系，概而言之可分为外因和内因两个方面。外因为过食膏粱厚味，致脾气滞，进而痰湿生。内因则是因为脏腑功能紊乱，致痰浊化生、脉络瘀阻。高脂血症的临床表现较为复杂，病理则为本虚标实，本虚与肝、脾、肾等器官的功能失调有密切的关系。病邪多为痰、瘀，两者间相互影响，瘀则生痰，痰则致瘀，从而结于血脉之中，引起脏腑功能紊乱。总之，脏腑功能失调、痰瘀痹涩是导致血脂异常的根本病机。

2.1 基于临床经验的高脂血症证型研究 中医临床医家根据临床观察对高脂血症进行分型论治，并取得良好的疗效。陈可冀[3]将高脂血症分为气滞血瘀、痰浊中阻、肝肾阴虚、肝郁脾虚型。王绵之认为虚乃脾弱气虚，实即痰瘀气滞。失其健运，津液不布，则水湿停聚而成痰，故“脾为生痰之源”[4]。方和谦认为高脂血症的形成与脾“脾主运化”的关系密切[5]。发病初期多见脾气虚弱，日久生痰，终至痰瘀互结。可见其病位在血脉，脾虚是影响脂浊成化之关键，主要病机是痰浊内阻、瘀血积聚，痰浊、瘀血是病理因素也是病理产物。祝光礼认为肝脾失调为其主要病机，并从调和肝脾入手，并分为肝旺乘脾型，肝气犯胃型，肝郁脾虚型，肝肾阴虚兼脾虚型，肝血虚型[6]。林钟香认为高脂血症临床可分为脾虚、肝郁、肾虚3型，而又以肝郁、脾虚多见，且两型又多兼夹显现，或以脾虚为主兼见肝郁，或以肝郁为主兼见脾虚；肾虚可分为阴虚和阳虚，而肾虚又和肝郁、脾虚兼加，表现为肝肾阴虚而郁、脾肾阳虚失运，单独表现为肾阴虚、肾阳虚者并不多见，但3型中气滞、血瘀、痰阻贯穿发病的始终[7]。彭绍杰认为，其病机为脾虚失运、肾气亏虚、痰浊瘀血阻滞，初病在脾，多见脾虚痰阻；中期可见痰瘀互结；久病及肾，肾阴亏虚，病程中常相互兼夹[8]。2002年国家食品药品监督管理局颁布《中药新药临床研究指导原则》[9-10]，将高脂血症分为肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰浊内阻、阴虚阳亢、气滞血瘀等5种证型。王微认为，将其病机归纳为本虚标实、虚实夹杂，“脾虚”为本，“痰湿内阻”为标，故以益气健脾治本，化痰祛湿，兼活血化瘀治标[11]。

2.2 基于文献调研的高脂血症证型研究 对文献进行分析，是中医证候研究的一个重要环节，利用现代数据探索等方法对文献中高脂血症证候信息进行整理、分析，是对高脂血症证候研究的重要手段之一。闻莉等[12]对1994年—2006年以来部分中医药期刊文献所报道的对高脂血症治疗和研究情况进行整理，收集高脂血症临床辨证不同的证型病例进行统计分析，结果显示：证型分布以痰湿阻遏型和气血瘀滞型最为多见，其次为痰湿阻遏型、气血瘀滞型，其他证型依次为脾肾阳虚型、痰瘀互结型、湿热壅滞型、肝肾阴虚型、气阴亏虚型、阴虚阳亢型、气虚夹瘀型、脾虚湿盛型。因此，认为痰浊(湿)血瘀与高脂血症密切相关，其脾虚湿盛是高脂血症发病的始动因素，痰瘀互结浸淫血脉是高脂血症的病理特征。薛洁等[13]对44篇文献资料进行统计分析，分析8 654例84种高脂血症证型，其中与痰浊相关者占全部病例的25.98%，与血瘀相关者占全部病例的21.92%，与气滞相关者占全部病例的17.08%，与湿邪相关者占全部病例的16.06%。肾之气、阴、阳虚损占全部病例的25.49%，脾之气、阴、阳虚损占全部病例的17.94%，肝之阴虚、阳实、气结占全部病例的12.00%。故认为本病的病机与脾、肝、肾三脏功能失调相关，以脏腑虚损为主，邪气及病理方面与痰、湿、瘀、气滞相关，并且相互夹杂以复合邪气为患，基本病机特点是以正虚为本，痰浊血瘀气滞为标。文献研究应严格按照循证医学为准则，制定严格纳入标准，排除标准，应在频次分析基础上进行证素提取，以更加标准的地反映证候规律。

2.3 临床调查的高脂血症证型研究 采用临床流行病学方法对HLP的证候进行研究，是探索HLP证候规律的重要方法。李璐等[14]在120例血脂异常的证候分型研究中发现，5种证候类型所占比例由高到低依次为：肝肾阴虚>阴虚阳亢组>痰浊阻遏组>脾肾阳虚>气滞血瘀组，提示“肝肾亏虚、痰浊内停”在血脂异常发病中起到重要作用，是血脂异常的重要证型之一。解琳莉等[15]对150例高脂血症病人临床证型研究中发现：脾肾两虚型占27.3%，脾气亏虚型占26.0%，痰湿壅盛型占22.7%，肝火亢盛型占18.0%，气虚血瘀型占4.7%，肝脾两虚型占1.3%。朴胜华等[16]对316例高脂血症病人中医单证辨证研究中得出以肝气郁证最为多见(66.46%)、肝郁脾虚证(35.44%)、肝肾阴虚证(16.77%)、脾肾阳虚证(13.61%)、痰瘀内阻证(13.29%)、阴虚阳亢证(9.18%)是高脂血症5个常见中医复合证型。肝郁脾虚证在所有类型高脂血症中均占有最高构成比。洪军等[17]对522例高脂血症病人分析结果显示：新疆地区高脂血症病人中医证型分布以秽浊痰阻证居多。薛洁等[18]认为新疆地区的高脂血症主要分为脾肾两虚证、肾精不足证、气血两虚证、肺卫燥证、痰湿蕴肺证、湿热壅滞证、肝肾阴虚血瘀证等，其中气血两虚证最为常见(35.09%)，其次是肺卫燥证(29.82%)和脾肾两虚精不足证(13.45%)。罗广波等[19]在一项以血脂异常为主的代谢紊乱人群中医证候规律研究中显示：各组血脂异常为主的代谢紊乱病人的中医证型分布以脾虚痰瘀证、脾虚痰湿证的最为多见，肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证也较常见。关宝莲等[20]通过对2 100例高脂血症分型统计分析得出：脾肾两虚占28.86%，气血瘀滞型占21.90%，湿热壅滞型占20.19%，痰湿弊阻型占14.38%，气阴两虚型12.76%，肝肾阴虚占1.19%。丰胜利等[21]研究发现：在早期高脂血症多表现为痰浊内阻，随病请进展，表现为气滞血瘀、气血不足者居多。唐大匣等[22]通过原发性高脂血症中医证候规律研究认为，心脾两虚证所占比例最大，为27.38%；其次是痰浊阻遏证，占22．99%；而肝郁气滞兼有郁热证所占比例最小，为8.62%。其中涉及脾虚、肾虚、痰浊、瘀血的类证候总计占81.24%。

2.4 合并不同疾病的高脂血症证型研究 高脂血症往往合并冠心病、高血压、糖尿病，使心脑血管事件发生的概率大大增加，在临床实际中，它们之间存在中医证候的共性规律，临床中运用中医思维辨证分型治疗高脂血症具有一定的优势，因此有必要对高脂血症合并不同疾病的规律进行分析。丁邦晗等[23]通过对365例并发胸痹心痛血脂异常病人进行辨证分析，结果进证实血瘀证、痰浊证、气虚证与胸痹心痛病人的血脂异常密切相关。黄淑英[24]通过对189例高脂血症合并冠心病病人进行证候研究得出9个证型，依次是肝郁证、肺肾两虚证、气虚痰浊证、肾虚证、肝郁化热证、血瘀证、痰浊证、阳虚水饮证和阴虚证。高血压合并高脂血症现在并没有系统的分型标准，但两病病位一致，病机相互关联，现临床上大部分从肝肾阴虚，痰浊阻滞，气滞血瘀，肝郁脾虚来论治。症状各述不一，据观察以形体肥胖、心胸憋闷、头重脘痞、神疲乏力、少气懒言，舌淡胖，苔浊腻，脉沉滑为主要症状；故以痰瘀阻滞症型最为多见。韩丽蓓等[25]通过对2型糖尿病合并高脂血症病人以阴虚质、气虚质为主，湿热质病人总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在各体质类型中最高。高颜彬[26]研究结果显示：气阴两虚型和瘀血内阻型者TC、三酰甘油(TG)、LDL-C明显增高。陈学勤等[27]将2型糖尿病分为阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀阻络证，观察发现2型糖尿病中医各证型TG、LDL-C均高于对照组，但高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)均低于正常组，其中湿热困脾证组TG、LDL-C明显高于其他4个证型组。

3 复方在治疗高脂血症中的运用

近些年，人们饮食结构的改变，高脂血症的发病率呈逐年提高。西医在治疗高脂血症方面疗效确定，但高脂血症属于慢性疾病，长期应用西药不仅会增加肝肾功损害，而且还影响病人的疗效，中医药在治疗高脂血症方面逐渐凸显优势。袁帆等[28]研究显示：自拟降脂方(丹参25 g，白参25 g，决明子15 g，泽泻15 g，白术20 g，山楂20 g，枳实10 g)的中药组总有效率高于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)，中药组不良反应发生率为6.67%，西药组不良反应发生率为24.0%，西药组不良反应发生率明显高于中药组。提示中药治疗高脂血症不仅疗效好，而且安全性高，彰显出中医治疗高脂血症的巨大优势。韩迪等[29]运用阿托伐他汀钙片联合中药治疗高脂血症86例的疗效观察。观察组采用阿托伐他汀钙片(20 mg，每日1次)+中药降脂方(山楂30 g，何首乌15 g，泽泻15 g，丹参15 g，薏苡仁30 g，黄精15 g，茯苓15 g，大黄6 g，决明子20 g，水煎服，每日1剂，早晚分服)治疗，对照组给予阿托伐他汀钙片(20 mg，每日1次)治疗，疗程为2个月。结果显示：阿托伐他汀钙片联合中药治疗高脂血症，既能显著降低TC和LDL-C，也可降低TG，且对肝肾功能无明显影响，安全性高。黄琼坚等[30]以基本方(桃仁、红花、当归、川芍、生地、赤芍、柴胡、积壳、甘草、桔梗、牛膝)，同时诊脉查体依据辨证加减：①脾胃气虚者加山楂、党参、泽泻、黄芪调节脾胃；②肝肾亏虚者加枸杞子、何首乌、女贞子调补肝肾元气；③气血两虚者加黄芪、太子参以补气养血；④湿热郁结者加栀子、黄连、龙胆草、大黄、黄芩清热祛湿。治疗后43.7%(38/87)恢复，27.6%(24/87)显效，17.2%(15/87)有效，11.5%(10/87)无效，总有效率为88.5%，且无明显药物毒副作用。说明此方剂可改善体内的多种脂质代谢与含量，对治疗高脂血症的临床疗效明显，而且中医药品种丰富，可根据病人的不同症状和病情合理选择中医药搭配辨证论治使疗效更加确切有效，临床中可以加以发挥或借鉴。赵春宏等[31]运用升菊降脂饮治疗中老年高脂血症，其药物组成：升麻6 g，菊花5 g，夏枯草10 g，决明子30 g，伸筋草15 g，生山楂20 g，车前子10 g，制何首乌20 g。研究显示采用升菊降脂饮治疗中老年高脂血症临床疗效明显优于采用辛伐他汀分散片治疗。

综上所述，近年来众多临床工作者在高脂血症的中医药研究方面取得了诸多成效，在高脂血症的病因、病机方面的认识大体相同，但对中医证型分类尚缺乏统一标准，目前已存在的研究以小范围研究为主，其样本少，且标准不一，规范不统一，缺乏多方面、大样本的流行病学研究，为辨证的客观化带来了诸多困难，从而限制了中医临床研究水平和疗效的提高。应当按照中西医结合临床科研方法学(DME)的原则，对高脂血症中医证型进行研究，尽快确立客观、规范、统一的证型诊断标准，完善中医证型与血脂成分异常的相关性研究，为临床中运用中医思维辨证论治及中医中药治疗高脂血症提供理论依据。

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(本文编辑郭怀印)

新疆医科大学中医学院(乌鲁木齐830000)

安冬青，E-mail：963403749@qq.com

R589 R259

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.013

1672-1349(2017)07-0812-04

2016-10-02)

引用信息：甄翔兴，安冬青.高脂血症中医证型与复方治疗的研究进展 [J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(7)：812-815.