河南宜阳：实行按疾病分组付费

为解决医药费用快速增长，新农合基金出现透支风险，以及医疗机构中经济效益、轻医疗质量等问题，河南省宜阳县从2011年起参照按疾病诊断相关分组（DRGs）管理理念，推行基于临床路径的按照疾病分组管理、分类支付的医保支付方式，并加强对医疗机构和医务人员的激励约束，共同发力，取得了较好的效果。

传统的单病种单价格的惯例与复杂的临床现象、临床实际是不相符的，在推行传统的单一路径、单一价格的过程中遇到了很多问题。为此，我们从实际出发，建立了一个病种、三个路径、不同价格的分组分类支付模式。根据疾病的严重程度、并发症情况、临床表现、诊疗方法等因素，将每个病种分成A、B、C3个诊疗组，制定相应的临床路径。根据每个疾病诊疗组路径的不同，区分不同的支付类别，确定不同的支付标准，同时依据大数法则，商定各诊疗组占比控制原则。A路径针对疾病主要诊断，无合并症或有轻微的合并症，但不影响主要临床诊断和治疗，临床占比约为70%以上，B路径针对有较严重的合并症，治疗较为复杂，需对合并症进行相应治疗，临床占比约为20%以内，C路径是针对病情危重、复杂、预后难定，诊疗方案需要做随机较大调整的状态，临床占比约在10%以内。

宜阳新农合管理办公室和医疗机构通过谈判，确定各方基本满意的每个病种A组、B组的价格标准。A组和B组实行定额支付，C组实行项目支付，对A、B、C路径纳入实行按比例控制。根据实际情况，每半年到一年，对部分病种价格调整一次。A组、B组的支付标准以理念平均费用、CPI指数为基础，结合各医院实际商定，并报物价部门审核批准。为提高路径执行的积极性，标准一般会略高于实际费用，只要医院和医生加强成本管理，按照结余留用、合理超支分担的原则，即可获得一定比例的结余。县政府发文要求符合第一诊断的病例必须100%纳入临床路径管理，并对A、B、C组的纳入和跳转的决策权限进行了严格规定，明确各级医师的决策权限。这就有效打破了简单的粗放性管理模式，实现了管理精细化。

当然，在执行中也实行了各医疗机构之间的差异化谈判定价，一开始是一个县、一个路径、一个价格，后来不同医院采取不同的价格，体现了不同的需求和服务水平，打破了传统的定价约束，符合医疗服务价格改革要求。

好的制度必须有强力的监管，而且在医疗机构之间也要有一个良好的绩效支付模式，所以我们制定了综合监管、绩效考核细则，体现多劳多得、优劳优酬。院、科实行两级监管，强化医疗质量，建立院内绩效考核与分配制度监督与管理体系，将考核结果与个人分配挂钩，并将结果予以公示。宗旨是任何临床路径的监管不能以损害医疗质量为代价，必须把临床路径管理和医疗质量全面控制相结合。

通过改革，宜阳县取得了覆盖率逐步提高、医疗质量持续提升、职工待遇稳定提高、各方满意度提升等显著成效。在覆盖率方面，截至2014年年底，全县24家县乡医疗机构共设定了234个病种开展单病种A、B、C路径分组分类支付管理，单病种支付覆盖当地住院病人数的74.6%，其中乡镇卫生院覆盖率达到79.8%。