江苏淮安：总额控制下的病种分值结算

江苏省淮安市为解决医疗费用增长过快,医保基金“收不抵支”等问题，从2003年起实行按病种分值付费，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系,给每一个病种确定相应分值,大病重病分值高,小病轻病分值低,各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。该措施已涵盖90%以上的病例数,病种数从最初的606个增加到目前的892个,遍及26个临床科室。

该市按国际疾病分类ICD-10，广泛调查统计医疗机构近3年实际发生的病种，剔除儿科、产科等病种，将每年实际发生数在10个以上的病种挑出作为常见病种进行分类汇总。

同时，将近3年所有出院病人的病种及费用数据（包括非职工医保病人）进行分类汇总,根据各病种平均费用的比例关系,测算出初步分值，经过专家纠偏并综合各医疗机构反馈意见后确定各病种分值。按照各病种在不同等级医疗机构的平均费用比例关系确定医疗机构的等级系数，三级、二级、一级医疗机构等级系数分别为1.0、0.85、0.6，二级专科医疗机构的专科病种为1.0。

每年年初，根据参保人数和缴费基数以及退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员财政补助、利息收入等因素,参照往年资金使用情况,测算出当年可供分配的统筹基金总量，在提取5%的综合调节金后，在提取总量的15%分别用于门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用，剩余部分作为医疗机构住院医疗费用可分配总额，按月进行分配。

年初依据上年度各定点医疗机构实际费用发生额,结合医疗机构分级管理所评定的等级,按照8%～12%的比例预付周转资金。

以各医疗机构月出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体价格,按各医疗机构出院病人的累计分值分别结算费用。

每年7月根据缴费基数变化、扩面情况,对可分配统筹基金进行重新测算并调整,使每个月分配的基金与基金收入实际更加相符。

年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况,各医疗机构全年收治的危重病人、长期住院病人以及特殊材料的使用等,并结合协议履行情况,与各医疗机构进行决算；

同时，该市还建立了特例单议、危重病人合议、长期住院病人补偿、特殊材料延付、个人费用控制及分值诚信对照等机制,堵塞医疗结算过程中的漏洞,维护患者就医权益,同时避免医院推诿病人等现象。

通过改革，淮安市发挥控费效应,确保了收支平衡。病种分值支付方式实施后,有效遏制了人均住院费用持续快速上涨的势头,扭转了医保管理的被动局面,使医保基金的收支平衡、略有节余成为可能；保障绩效提升,彰显惠民功能。该市多次提高统筹基金支付比例,支付限额由原来的15万元调整为不设封顶线；立足同病同价,尊重医学规律。病种分值以不同疾病的医治费用关系为基础,根据诊断情况赋予分值进行结算，体现了同病同价的原则，促进了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束；改变管理方式,提高管理效率。按病种分值计量医疗服务,分值不直接代表“钱”,只是用来进行加权分配的“权数”,消除了病程与费用的直接对应关系，使医保基金管理意识上由被动转为主动，方式上由微观转为宏观，避免出现事倍功半的现象；促进成本控制,营造竞争氛围。医疗费用控制的关键点在于医疗机构自我管理,在可分配的预算总额下,参保人员在各医院就医呈现的是此消彼长的关系,打破了常规的分配格局,营造出“合理施治、合理用药、优劳优得”的竞争氛围。