癫狂梦醒汤治疗肿瘤患者激素相关性失眠1例

沈慧芬 张卫平

癫狂梦醒汤治疗肿瘤患者激素相关性失眠1例

沈慧芬 张卫平

肿瘤；激素；失眠；癫狂梦醒汤

糖皮质激素是肿瘤内科治疗常用药物，可以有效改善晚期肿瘤患者的恶病质症状，减轻颅内转移所致的颅内高压和恶心呕吐，参与化疗方案的组成或作为化疗前的必备用药，同时还可以减轻放化疗所造成的不良反应[1]，如放射性肺炎、化疗急性消化道副反应，在肿瘤患者治疗中有较高的应用频率和较广的使用指征。糖皮质激素不良反应包括低血钾、高血糖、失眠及消化道溃疡等[1]，失眠出现频率及严重程度跟剂量和疗程相关[2]。其导致的睡眠障碍，表现为多梦、易醒、早醒等不同形式，甚者彻夜难以入眠，以致醒时或抑郁，或焦虑，或易怒，严重影响患者的身心[3]。笔者应用癫狂梦醒汤加减治疗肿瘤相关性失眠1例，报道如下。

1 病例介绍

患者周某，女，53岁。因“右乳癌术后3月余，末次化疗后5天”于2015年8月27日入院。2015年5月发现“右乳肿块”，于2015年5月25日行“右乳腺癌改良根治术”，术后病理示“（右乳）乳腺浸润性癌伴淋巴结转移性癌”。术后6月10日至8月22日行“PH方案：紫杉醇120mg+赫赛汀96mg，每周1次”化疗共9个周期。患者感轻度乏力，偶有腰背轻度酸痛，该次入院为行化疗。患者平素夜寐尚可，能达6h左右。此前每行PH方案前，在用紫杉醇药物前的12、6h常规给予“地塞米松片20mg”分2次口服预防过敏反应，每于服用激素后3天出现失眠，重则彻夜不眠，甚是苦闷，致化疗后乏力感明显，影响体力恢复。患者口服激素后表现为情绪高亢，烦躁易怒，坐立难安，舌质暗红尖有芒刺苔薄白，舌下络脉紫暗，脉弦细。辨证为气血凝滞。此次入院后分别于8月29日、9月5日、9月12日PH方案化疗前，给予癫狂梦醒汤加减以活血理气，清心舒肝安眠。2015年8月28日首诊：患者烦躁易怒，心中郁闷不舒，坐立不安，胃纳欠佳，舌质暗红尖有芒刺苔薄白，舌下络脉紫暗，脉弦细。予癫狂梦醒汤加减，拟方：桃仁24g，柴胡9g，香附6g，通草9g，赤芍12g，大腹皮、青皮、姜半夏、陈皮、桑白皮各9g，紫苏子12g，炙甘草15g，3剂，1天1剂，水煎400mL，早十点晚八点分服，从口服激素药物当天开始口服，连用3天。服后自诉不似以前整夜难眠，入睡稍困难，但尚能入睡3～4h，烦闷感稍减，胃纳仍一般。9月4日二诊：患者仍有情绪焦躁，感大便不畅，舌脉同前。原方稍作调整，去姜半夏，加郁李仁、柏子仁各12g，服后患者夜寐能达5h，大便稍费力，化疗后乏力感减轻。9月1日三诊：患者心中郁闷不舒，喜叹息，胃纳欠佳，舌质仍暗红，芒刺减少，脉弦细。首方加郁金12g，服后夜寐基本如常，偶有夜间清醒，30min内能复睡，情绪转佳。患者术后辅助化疗结束出院。

按语：此患者平素易焦虑易怒，心绪烦躁，坐立不安，难以入眠，易醒，难以续眠，除激素作用外，恐有对化疗、失眠等恐惧和紧张等原因，前期未使用药物处理失眠问题，此次予中药辅助治疗，效果明显，除对病机把握得当对症施治外，首剂的成功给了患者心理安慰，故后期效果较肯定。

2 讨论

目前针对睡眠障碍的西医治疗有较大局限性，国内用药以GABAA复合体激动药为主，如阿普唑仑等，使用后患者易出现心理障碍，成瘾依赖等现象[4]。癫狂梦醒汤出自于清代王清任《医林改错》，主要功效活血理气，解郁化痰，主治“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样”。原方：桃仁（八钱）、柴胡（三钱）、香附（二钱）、木通（三钱）、赤芍（三钱）、半夏（二钱）、腹皮（三钱）、青皮（二钱）、陈皮（三钱）、桑皮（三钱）、苏子（四钱，研）、甘草（五钱）。古方一钱之于现代约3g或5g，该方重用桃仁，因桃仁有小毒，笔者推崇量小为宜，木通因有肾脏毒性，现多以通草替代。

王清任认为疾病“所伤者无非气血”，独创此方，以桃仁合赤芍活血化瘀，柴胡、香附疏肝理气解郁，青皮、陈皮开胸行气，半夏、苏子、桑白皮燥湿化痰，降逆下气，通草、大腹皮利水渗湿，甘草缓急建中。诸药配合，做到理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正，共奏活血理气、宣肺化痰、清热舒肝、降逆和冲之功，可使气血循经而行，清阳上升，腑气通畅，神志自清，有如大梦之初醒。该方虽为癫狂一证而设，但只要谨守“气血凝滞，脑与脏腑之气不接”之病机，临床上用来治疗精神、神经方面诸多实证，尤其用于“阴阳不相顺接”之不寐证，收效良多。临床报道癫狂梦醒汤对各种顽固性失眠有很好的疗效[5]。

肿瘤为慢性消耗性疾病，病久入络致瘀血内阻，气滞血瘀。癫狂梦醒汤重在活血行气，理法统一。肿瘤患者综合治疗过程中，不同患者使用激素后表现各异，以下三种情况可谓典型，用药时亦需有所侧重和调整：（1）郁郁不得眠型：平素多为少言寡语之人，性格喜静不喜动，多愁善感，不善倾诉，此类肿瘤患者的情绪多表现为郁郁寡欢之象，加上药邪之扰，多出现神情呆滞，久坐叹息，心事内扰而睡意全无，辗转而难寐，伴有胸部闷塞，胁肋胀满，喉间似有物阻，吞之不下，咯之不出，舌淡苔薄白或腻，脉弦滑。“悲忧伤肺”，此类患者多素有肺气郁结在胸。治疗在活血理气基础上，侧重行气开郁，化痰散结，观癫狂梦醒汤之用药，暗含半夏厚朴汤之意，处方时可倍用青陈皮宽胸行气，半夏、苏子、桑白皮燥湿化痰，必要时可加用瓜蒌、薤白等宽胸之药；（2）惶惶不得卧型：平素多为焦虑不安之人，胡思乱想，患得患失，此类肿瘤患者的情绪多表现为忧心忡忡之象，加上药邪之扰，多出现神情惶恐，喋喋不休，坐立难安，内心焦虑而难以入睡，或入睡后多梦易醒，常伴有不思饮食，嗳气频频，舌淡苔薄腻，脉濡细。“思虑伤脾”，此类患者多素有脾气虚弱，中焦气逆湿阻。治疗在活血理气基础上，侧重健脾行气，降逆和冲。观癫狂梦醒汤之用药，可重用半夏、陈皮行气降逆，甘草健脾和中，必要时可加用茯苓、白术等健脾之药，做到标本同治；（3）癫狂目不瞑型：平素多为烦躁易怒之人，不善相处，此类肿瘤患者的情绪多表现为怨天尤人之象，加上药邪之扰，多表现为神情暴躁，骂骂咧咧，不避亲疏，目瞪睛圆，辗转反侧而彻夜难眠，常伴有胸胁胀满，心中愤懑，舌偏红苔薄，脉弦。“暴怒伤肝”，此类患者多有肝气郁滞，气郁易而化火。治疗在活血理气基础上，侧重疏肝解郁，清肝泻火，观癫狂梦醒汤之用药，暗含柴胡疏肝散之义，处方中柴胡、香附条达木气，不可或缺，青陈二皮加强行气，合而增效，必要时可加用栀子、黄芩清泻肝火，白芍、酸枣仁养血柔肝，做到随证加减。

综上，同为激素相关性失眠，有素有肺气郁结而叹息者，有素有脾气亏损而纳差者，有素有肝气郁滞而易怒者，有气滞为主致血行不畅者，亦有瘀血为主致气行阻滞者，更有各型兼而有之者，虚实夹杂，需谨守原方之意，灵活加减药味和药量。

［1］唐会清.糖皮质激素在肿瘤内科临床应用的疗效和安全性［J］.中外医学研究，2012，10（16）：39-40.

［2］葛乃建，中淑群.糖皮质激素在肿瘤内科临床应用的回顾性研究［J］.世界临床药物，2008，29（6）：331-336.

［3］王金平，李玉作，胡兰萍.糖皮质激素导致的失眠的护理体会［J］.求医问药，2012，10（9）：121-122.

［4］瞿萍，陈贵海.失眠的药物治疗［J］.临床药物治疗杂志，2012，3，10（2）：50-54.

［5］闫雪，刘艳骄，付桂玲.癫狂梦醒汤治疗内科疾病合并睡眠障碍的体会［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（10）：778-783．

（收稿：2017-04-12修回：2017-06-09）

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浙江中医药大学附属第三医院肿瘤科（杭州310000）

张卫平，E－mail：15325715566@163．com