急性胆源性胰腺炎患者的药学监护（附1例报告）

常海良，刘 毅，云秀丽，王春梅 （呼和浩特市第一医院：药剂科，病理科，内蒙古 呼和浩特00030）

急性胆源性胰腺炎患者的药学监护（附1例报告）

常海良1，刘 毅2，云秀丽1，王春梅1（呼和浩特市第一医院：1药剂科，2病理科，内蒙古 呼和浩特010030）

目的：探讨老年急性胆源性胰腺炎患者的治疗方案及药学监护重点．方法：选取1例急性胆源性胰腺炎病例，结合急性胰腺炎的治疗原则和治疗方案，分析药物治疗方案的合理性，制订个体化的药学监护计划并实施全程药学监护．结果：临床药师能够及时发现患者药物治疗问题，进而优化治疗方案，为患者提供安全、合理、有效、经济的药物治疗．结论：临床药师通过参与药物治疗方案的制定并提供全程药学监护，可以优化患者的药物治疗方案，提高合理用药水平．

胆源性胰腺炎；抗感染药物；临床药师；药学监护

0 引言

急性胆源性胰腺炎为临床中最常见的胰腺炎，其病因复杂、易复发、病死率高．胆源性胰腺炎占胰腺炎发病人数的15%～50%，病死率为20%～35%，＞50%的急性胰腺炎患者系胆道疾病引起，包括胆囊和胆管结石、胆道蛔虫等［1］．本文以1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护为例，介绍临床药师通过参与医师用药方案制定，针对性地对临床用药进行药学监护，提高合理用药水平．

1 病例介绍

患者，女，83岁．因“左中下腹痛1 d余”入院．患者于1 d前无明显诱因出现左下腹疼痛，疼痛程度中等，向背部放散，不伴寒战发热、恶心呕吐、皮肤巩膜黄染、停止排气排便等，其于家中自行服用止痛片（具体不详）后疼痛无明显缓解．3 h后疼痛程度加重，且范围扩大至中上腹部．遂于急诊就诊，查血常规WBC 11．01×109／L，NEUT 87．9%，生化 ALT 194 IU／L，TBIL 31．20 μmol／L，ALP 337 IU／L，GGT 260 IU／L，AST 288 IU／L，AMY 2145 IU／L，LPS 1697．1 U／L，腹部超声：胆囊多发结石，胆囊稍大，胆囊壁毛糙．于急诊行抗炎补液等对症治疗后疼痛好转，现为进一步诊治，以“急性胰腺炎胆囊结石”收入普外科监护室．

既往史：胆囊结石病史10年，2015～2016年急性疼痛发作2次，均经保守治疗好转．室性早搏病史，口服美托洛尔抗心律失常．高血压史8年，最高180／120 mmHg，口服硝苯地平控释片1片／d，血压控制在120～140／80～90 mmHg．25 年前因甲状腺温结节住院行手术治疗．否认糖尿病史、输血史，有磺胺类、头孢类药物过敏史．

入院查体：T 36．0℃，P 70 次／min，R 16 次／min，BP 120／48 mmHg，神志清楚，腹部平坦，腹式呼吸正常，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，全腹压痛，以左中上腹为重，无反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音1次／min，未及血管杂音．

入院诊断：急性胰腺炎（胆源性），高血压3级 极高危，胆总管结石，室性早搏，急性胆囊炎，胆囊结石，肝功能异常．

2 初始药物治疗监护计划

急性胆源性胰腺炎内科药物治疗的目的：①减少胰腺分泌，抑制胰酶活性；②预防和治疗细菌感染；③纠正水、电解质紊乱，防止局部及全身并发症．④营养支持．对本例患者临床药师应重点监护抗菌药物的品种选择、用法用量、用药疗程；监护抑制胰酶药物、保肝药物的选择、给药途径，监测可能的药物不良反应等．

3 临床药师参与调整治疗方案及开展药学监护

3．1 抗菌药物的监护 根据《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，急性胰腺炎患者通常不推荐常规静脉使用抗菌药物以预防感染［2］．但对于存在胆道梗阻、高龄、免疫低下等部分易感人群，极有可能发生肠源性细菌易位，因此，可以选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染．本例患者83岁高龄，入院时血常规示白细胞计数、中性粒细胞比例较高，临床诊断为胆源性胰腺炎，为易感人群，故应常规使用抗菌药物．胰腺感染的致病菌主要以革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌为主，常见致病菌依次为大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌，其他感染菌为葡萄球菌、假单孢菌、变形杆菌、厌氧菌［3］．抗菌药物的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌，脂溶性强，有效通过血胰屏障等三大原则．推荐第3代以上头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑．指南推荐的一线用药为在胰腺组织中具有较好穿透力的喹诺酮类、甲硝唑类药物．而2007年一项治疗急性胰腺炎的多中心研究［4］显示亚胺培南是最常使用的预防胰腺坏死感染的抗生素．夏庆等［5］研究显示，对胰腺坏死面积＞30%或胆源性重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者早期开始预防性使用碳青霉烯类抗生素，可有效降低病死率，疗程一般不超过3周．本例患者使用比阿培南 0．3 g q12 h联合奥硝唑0．5 g q12 h抗感染治疗，比阿培南为碳青霉烯类抗生素，对革兰阳性、革兰阴性的需氧和厌氧菌有广谱抗菌活性．奥硝唑为硝基咪唑类衍生物，具有良好的抗厌氧菌作用，奥硝唑与比阿培南均有抗厌氧菌作用，二者联用存在抗菌谱重复的问题，建议医生停用奥硝唑，但医生根据临床治疗经验认为联用治疗效果好，药师意见未被采纳．

临床药师与管床护士沟通，告知碳青霉烯类药物及奥硝唑的滴注速度过快可能导致不良反应发生率增高，应对上述两种药物的输注时间加以控制，建议护士将比阿培南静脉滴注时间控制在60 min左右，且延长滴注时间可以提高药物在胰腺组织中的浓度；同时要关注奥硝唑的静脉滴注时间应不少于60 min．

治疗第3天，患者胆红素较前相对升高，并血象升高，医生考虑有胆管梗阻可能，行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），注意结果回报有无胆管结石，继续抗感染治疗．治疗第6天，患者体温正常，ALT、AST及胆红素降至正常，抗感染治疗有效．排便次数多，查便球杆比有无菌群失调，与临床医生沟通，建议降阶梯治疗，避免广谱抗生素引起的肠道菌群失调，医生考虑患者病情好转，再观察2 d后停药．治疗第8天，患者病情稳定，复查胆红素、血淀粉酶、脂肪酶均降至正常，体温及血象正常，进食流食后无明显不适，建议医生停用抗生素，医生采纳意见．

3．2 抑制胰腺外分泌和抑制胰酶的药学监护 目前治疗老年急性胰腺炎的常用药物有乌司他丁和生长抑素，可有效降低胰腺炎患者病死率，鲁礼涛等［6］研究表明，乌司他丁联合生长抑素可显著改善老年急性胰腺炎患者临床症状及炎症反应，治疗效果优于单独使用生长抑素．本例患者给予乌司他汀抑制胰酶分泌，乌司他丁为蛋白酶抑制剂，能够广泛抑制与急性胰腺炎发展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少急性胰腺炎并发症，指南推荐早期足量应用．用药过程中应注意监护患者注射部位有无血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等不良反应．

奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似但作用持续时间更长．在动物体内，奥曲肽在抑制生长激素、胰高糖素和胰岛素释放方面较生长抑素更强，而且对生长激素和胰高糖素选择性更高．奥曲肽具有较强的抑制胃酸、胃蛋白酶、胰腺内分泌和外分泌作用［7］，金红泉等［8］的研究结果显示，奥曲肽可改善内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）患者术后血清淀粉酶水平，且可降低胰腺炎、胆管炎等并发症的发生率．余枭等［9-10］研究表明，奥曲肽能明显抑制正常胰腺及急性坏死性胰腺炎患者胰腺腺泡细胞酶原颗粒分泌，有利于保护胰腺腺泡细胞膜结构的完整性，对胰腺有实质性的保护作用．同样，钟玉全等［11］研究也表明奥曲肽能明显改善胰腺炎患者预后，减少并发症，降低病死率．综合以上文献资料，临床药师分析本例患者奥曲肽用药选择合理，但由于奥曲肽对胰岛素和胰高血糖素分泌有抑制作用，应密切监测患者血糖变化［12］，临床药师告知患者如果有头晕、乏力、冷汗等感觉时应及时通知医生和护士．本例患者奥曲肽用法用量为0．6 mg+42 mL 生理盐水2 mL／h 泵入，即0．025 mg／h，根据《2013年中国急性胰腺炎诊治指南》，该患者奥曲肽用法用量合理．患者在注射奥曲肽过程中未出现低血糖症状，在使用奥曲肽8 d后复查淀粉酶活性，结果正常，建议医生停药，医生采纳．

3．3 抑酸药物的监护 质子泵抑制剂泮托拉唑［13］和奥美拉唑能够明显抑制机体分泌胃酸及胰液，并且对应激性溃疡出血具有预防作用．临床研究［14］发现，大剂量应用奥美拉唑治疗重症急性胰腺炎临床疗效显著．患者入院后给予奥美拉唑抑酸治疗，药物选择合理．奥美拉唑溶解后要尽快使用，且滴注时间为30 min，临床药师将相关事项及时告知护士，并密切关注患者用药安全．有研究［15］显示奥硝唑与奥美拉唑配伍后出现沉淀，提示药物之间有配伍禁忌，故告知护士奥硝唑与奥美拉唑不可连续输注，必须间隔一定时间给予．

3．4 保肝药物的监护 患者入院时生化检查示：ALT、AST、胆红素均高，建议医生给予还原型谷胱甘肽．还原型谷胱甘肽为保护性解毒药，能和过氧化物及自由基相结合，以对抗氧化剂对疏基的破坏，保护细胞膜中含疏基的蛋白质和含疏基的酶不被破坏，同时还可对抗自由基对重要脏器的损害，药物选择合理．患者治疗第9天，复查肝功能好转，建议医生停药，予以采纳．

4 结语

临床药师参与治疗方案的制定并进行药学监护是临床药学实践的主要方式．通过对1例急性胆源性胰腺炎病例的临床实践，临床药师分别对抗菌药物的品种选择、用法用量、用药疗程，抑制胰酶分泌药物的用法用量及用药疗程，抑酸药物以及保肝药物的合理使用等方面，有针对性地进行了全程药学监护，提升了患者的治疗效果．临床药师除应具备丰富的药学知识外，还要掌握临床医学相关知识以及与医、护、患的沟通技巧，利用药学专业知识，参与临床药物治疗过程，为患者提供安全、合理、有效、经济的药物治疗．

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Pharmaceutical care of 1 patients with acute biliary pancreatitis

CHANG Hai-Liang1， LIU Yi2， YUN Xiu-Li1， WANG Chun-Mei11Department of Pharmacy，2Department of Pathology， Hohhot First Hospital， Hohhot 010030， China

AIM： To investigate the therapeutic regimen and key points of the pharmaceutical care for the elderly patients with acute biliary pancreatitis．METHODS： One case of acute biliary pancreatitis was selected as the object of study．According to treatment principle and therapeutic regimen of acute pancreatitis，the rationality of therapeutic regimen was analyzed，then an individualized pharmaceutical care plan was made and the whole process of pharmaceutical care was carried out．RESULTS： Clinical pharmacists can promptly discover the mistakes of the therapeutic regimen，and then optimize the treatment regimen to provide a safe， reasonable， effective and economic affordable drug treatment．CONCLUSION： Clinical pharmacists play an important role in the optimization of therapeutic regime as well as the improvement of rational drug usage through participating in the development of the therapeutic regimen and providing whole process of pharmaceutical care．

biliary pancreatitis； anti-infective drugs； clinical pharmacist；pharmaceutical care

R576

A

2095-6894（2017）11-62-03

2017-03-28；接受日期：2017-04-12

内蒙古自治区自然科学基金（2016MS08118）

常海良．硕士，主管药师．E-mail：15847164464＠ 163．com

王春梅．主任药师．Tel：0471-5281276

E-mail：chl2005047＠ 163．com