该关注医保的健康属性了

文/顾雪非

要实现从保障医疗到保障健康的转型，要发挥基本医疗保障制度战略购买者的地位和作用，要积极探索建立长期护理保险制度，还要逐步提高门诊补偿水平，以激励鼓励医患双方合理选择门诊或者住院服务。

一般意义上讲，医疗保障关注的是因疾病产生的经济风险，但在全民医保时代，医保发挥的功能不单单是分散疾病风险，还包括卫生资源配置、改善卫生系统绩效以及促进健康。医疗保障制度的筹资与支付设计，对卫生系统绩效的影响极大。具体来讲，筹资的公平性、医疗服务效率和质量会直接受到医保制度的影响，人群健康水平会受到医保制度的间接影响。

对医保的健康属性认识不足

国际上，成熟的社会医疗保险体系国家，卫生系统绩效名列前茅。在我国的制度框架下，医疗保障制度既是社会保障体系的组成部分，也是医药卫生体系的核心内容之一。医疗保障不仅具有保险属性，亦具有健康属性。过去我们对医疗保障制度的保险属性的关注较多，对其健康属性的认识相对不足。我国台湾地区的医保也叫“健保”，我们将其翻译为“医疗保险”，而在实践中基本医疗保险也是只覆盖疾病治疗服务，基本不含健康促进、预防、康复、缓解等内容。当然在我国健康促进、预防服务的内容是在公共卫生服务体系里得到体现，但从整个医疗卫生体系运行情况来看，和国际发展趋势一样，公共卫生和医疗之间的“裂痕”需要弥合。对此“三方五家”报告中提出了构建“以人为本一体化卫生服务”模式，这种模式更加关注健康，更加关注人而非疾病，需要有相应的医疗保障制度筹资和支付体系的支撑。

从医疗保障制度发展的可持续性方面，我们也需要做出改变。以美国为例，其卫生系统整体绩效不高，但健康维护组织（HMO）的绩效很高。HMO的目标是为每一个会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用，节约的医药支出经费用于医生的收益分配。所以，HMO计划有更多预防性医疗的服务，如为会员提供免费的年度体检，疫苗接种，女性乳房检查等。体系内会员就诊时，被要求先到指定全科医生就诊，专科医生能解决80%～90%患者就医需求，剩下10%～20%疑难杂症则转移到专科医生。

传统医保可持续存在问题

为什么会出现HMO、PPO（优选医疗机构）、POS（定点服务组织）、ACO（责任医疗组织）这些管理式医疗的组织？因为传统医疗保险的可持续存在问题。

医疗保险第三方付费机制的形成会导致两个方面的支出风险：一是道德风险，由于供方、需方利益一致，容易造成过度提供（利用）医疗服务；二是患病风险，注重医疗而忽略对疾病的管控。特别是慢性非传染性疾病，如果不加以管控，因并发症治疗的经济风险极大。

尽管我国的体制与美国的体制不同，但管理式医疗的做法对我们医保改革应有借鉴意义。随着经济社会发展和老龄化，我国疾病谱发生了巨大转变，慢性病诊疗费用已成为我国卫生费用的最主要支出项。目前，我国每年有70%的死亡人口是源自慢性病。1998年～2008年，天津市医药费用增长4倍，其中95.5%的费用花费在慢性病上，慢性病费用占比从80.28%增长到92.36%。2010年，中国卫生总费用中用于慢性病的费用高达12910.77亿元，占卫生总费用的69.98%。我国缺乏依靠基层医疗卫生机构平台有效运行的健康管理模式，医保难以从关注疾病风险的保险转为关注健康管理的健康保险，这导致了对于高血压、糖尿病等慢性病的预防和健康管理存在不足。医保门诊特病（大病）计划只进不出，缺乏有效管理的大量慢性病患者，将对我国未来医保基金产生越来越大的支付压力。

事实上，近些年我们对相关理念的认识已经在发生变化。在国家“十三五”规划纲要里，全民医保是作为推进健康中国建设的8项内容之一进行表述。2016年召开的卫生与健康大会，习近平总书记提出了“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设”。另外，建立长期护理保险、生育保险和医保整合、医保纳入康复项目，以及医保为家庭医生签约服务付费、部分地区开始探索购买健康管理服务等，都说明我国的医疗保障制度其实已经开始逐步突破了“医疗保险”的界限。当然，并非医疗保障制度要考虑所有的健康决定因素，即使发展到了“健康保障”阶段，由于筹资水平的约束，也不是所有健康服务都覆盖，仍然应遵循卫生经济学的原则，纳入成本效果（效益）好的服务项目。

从医保到健保的转型路线图

要实现从保障医疗到保障健康的转型，首先要发挥基本医疗保障制度战略购买者的地位和作用，促进人们合理的就医流向，进而调整卫生资源的合理分布与利用格局。建立基本卫生保健服务主要在基层得到解决，疑难病症通过合理的转诊制度转到上层医疗机构机制。这种机制可以逐步调整目前大医院超负荷运转基层机构闲置的状况，使有限的医疗保障基金的使用更为合理。通过建立整合型医疗卫生服务体系和健康保障体系，走一条既能满足当前人民健康保障和疾病防护需求、又能应对长远健康问题和卫生改革挑战、有利于以相对少的健康投入获得高效的健康产出的可持续发展之路。

第二，我们要积极探索建立长期护理保险制度，同时加快研究应对人口老龄化带来的社会负担的医疗保障新模式。通过制定适宜的保障政策，促进参保居民改变生活方式，接受健康教育，积极主动参与健康促进活动，以及了解和掌握慢性病防治的基本知识和技能等，改变现行医疗保险制度“重医疗”和“重大病”的弊端。

另外，还要逐步提高门诊补偿水平，缩小乃至抹平与住院补偿水平的差距，以激励鼓励医患双方合理选择门诊或者住院服务。试点购买慢性病管理服务，以改善高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康水平，减低并发症发生概率，从而减少相应的医保基金支出。