帕金森病康复进展

张路 刘颖 王含

·专题综述·

帕金森病康复进展

张路 刘颖 王含

帕金森病是中老年人群常见的神经变性病，累及中枢神经系统，临床表现多样，药物治疗仅部分改善症状。康复治疗是药物治疗和外科手术以外的辅助治疗方法，目的是最大程度提高功能和减少继发性损害。本文对多维度康复治疗（包括物理治疗、作业疗法、言语治疗等）在帕金森病中的应用进展进行简要概述。

帕金森病； 康复； 综述

随着帕金森病（PD）病例数的增加，给家庭和社会带来沉重负担，使该病逐渐成为公共卫生的挑战。药物治疗和外科手术仅能缓解帕金森病症状且疗效有限，不能阻止其进行性进展和不可治愈性。康复治疗可以改善临床症状、减少药物剂量、一定程度延缓病情进展，且无明显不良反应，是帕金森病治疗的重要组成部分。帕金森病康复治疗由多学科协作，目标是在疾病进展情况下最大程度改善患者生活质量。

一、运动症状康复

帕金森病典型症状主要是静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势障碍，构音和吞咽相关肌强直和运动迟缓可以导致言语障碍和吞咽障碍，康复训练主要包括物理治疗（PT）、作业疗法（OT）和言语治疗（ST）。

1.物理治疗 Hoehn⁃Yahr分级各级康复治疗均包括物理治疗，但各级处理重点不同：Hoehn⁃Yahr分级1级患者（单侧肢体受累），物理治疗重点在于改善一般状况，使肌肉力量、柔韧性、平衡功能和耐力达到最佳状态，以延缓相关功能障碍的发生；2级患者（双侧肢体受累但无平衡功能障碍），重点在于改善姿势稳定性和一般状况；3级患者（轻至中度双侧肢体受累，存在姿势不稳，但无明显运动障碍），重点在于预防跌倒，可以采取平衡训练、应用辅具和减少跌倒风险的宣传教育等；4级（重残，但可独立站立和行走）和5级（无他人帮助仅能坐轮椅或卧床）患者，重点在于指导照料者采取最安全的方式帮助患者进行床上活动、转移和离床活动等，康复训练目标是最大程度提高患者日常生活活动能力（ADL）和转移能力。目前，临床应用较多的物理治疗方法包括：（1）被动牵伸训练，用以减少屈肌痉挛及其导致的屈曲挛缩。（2）耐力训练，用以增强心功能和呼吸功能。训练强度通常为最大心率的60%～85%，训练形式主要包括运动平板训练和骑脚踏车。行走能力方面，中等和高强度运动平板训练可以显著增快帕金森病患者步速、延长步长［1］；平衡功能方面，运动平板训练可以显著延长帕金森病患者右脚单脚站立时间［2］；经过4个月的运动平板训练、骑脚踏车、椭圆机训练后，帕金森病患者功能性前伸测验（FRT）延长1 cm［3］；一般性功能方面，Kurtais等［2］的研究显示，帕金森病患者经耐力训练后围绕椅子转圈、爬楼梯、坐位起立等均明显改善；动作控制方面，帕金森病患者经耐力训练后肘屈伸动作启动时间缩短［4］。尽管研究证实耐力训练可以改善帕金森病患者运动功能，但目前尚无足够证据支持其成为帕金森病常规治疗的一部分。（3）肌肉力量训练，通过施加外部阻力提高一组肌群的肌肉力量。Corcos等［5］研究显示，经过24个月肌肉力量训练，帕金森病患者统一帕金森病评价量表（UPDRS）评分增加7.40分。Prodoehl等［6］发现，肌肉力量训练可以改善帕金森病患者运动功能［起立⁃行走计时测验（TUGT）、10米步行试验（10MWT）、6分钟步行试验（6MWT）等］和平衡功能［单腿站立、Berg平衡量表（BBS）、FRT测验、5次坐立试验（FTSST）等］，但Paul等［7］的研究未得出相同结论。Shulman 等［8］也发现，肌肉力量训练可以改善帕金森病患者疲劳症状，而对改善跌倒无明显作用。Dibble等［9］认为，肌肉力量训练可以显著提高帕金森病患者生活质量，但Falvo等［10］的研究未得出相同结论。作用机制方面，研究显示，帕金森病患者经肌肉力量训练后血清超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH⁃Px）水平明显升高，氧化应激标志物丙二醛和过氧化氢水平明显降低［11］。上述研究表明，肌肉力量训练可能对帕金森病的康复有一定作用，但研究结果不尽一致，尚待高质量临床研究进一步证实。（4）平衡功能训练和步态训练。帕金森病患者跌倒常见，发生率为40%～70%［12］，可以导致身体损伤和惧怕活动，从而与运动障碍之间形成恶性循环。姿势不稳是跌倒的原因，且对药物治疗反应欠佳。平衡功能训练系指在改变患者重心位置或缩小支持面的情况下，通过调整重心重新维持机体平衡；步态训练系指改变行走特点的运动，涉及对重心的动态控制。既往研究显示，平衡功能训练（单独或联合其他训练）可以改善帕金森病患者姿势控制能力，但未显著降低跌倒风险［13］。Shen 等［14］进行的Meta分析共纳入25项关于平衡功能训练和（或）步态训练对帕金森病患者平衡功能、行走能力和跌倒风险近期和远期疗效的临床研究，随访4周至1年，结果显示，两种训练方法均可显著改善近期和远期平衡功能和步态、减小跌倒风险。（5）舞蹈，每周至少2～3次的训练且持续4～12周方能达到或巩固运动获益。帕金森病患者不喜活动，进行其乐于参加的康复训练方能提高其治疗依从性。舞蹈是一项全方位运动，涉及视觉和听觉刺激、社交、记忆力、运动学习和情感表达等，易于帕金森病患者长期坚持。不同的舞蹈形式可以改善不同症状，探戈改善动作启动困难、转弯和动作迟缓，芭蕾有益于姿势控制和运动协调。Tomlinson等［13］的研究显示，与对照组相比，舞蹈可以降低帕金森病患者UPDRSⅢ评分、延长6MWT时间、改善“冻结”现象。Duncan和Earhart［15］认为，跳舞可以改善帕金森病患者平衡功能、提高运动速度。Volpe等［16］发现，舞蹈可以改善帕金森病患者生活质量。（6）打太极拳。打太极拳是一项以平衡功能为基础的传统运动。对于轻至中度帕金森病患者，打太极拳可以改善平衡功能和功能性活动、减少跌倒［17］；亦有研究显示，打太极拳对改善步态疗效欠佳［18］。一项系统评价纳入7项随机对照临床试验和1项非随机对照临床试验，结果显示，打太极拳可以改善帕金森病患者平衡功能和功能性活动，而对步速、步长和行走耐力无明显作用［19］。（7）其他。近年来，新型技术逐渐应用于帕金森病的康复训练，包括运动想象疗法（MI）、动作观察疗法（AO）、虚拟现实（VR）技术、运动游戏和机器人康复训练等。运动想象疗法和动作观察疗法通过动作想象或动作观察模仿以增强学习新任务的能力，提高运动功能。Mirelman等［20］将虚拟现实技术用于帕金森病患者的康复治疗，结果显示，虚拟现实技术联合运动平板训练可以减少帕金森病患者跌倒风险。机器人康复技术是发展迅速的领域，已有研究证实该项技术用于帕金森病康复的可行性［21］。运动游戏是近年用于帕金森病患者的康复治疗方法，有系统评价证实该项技术对帕金森病患者安全、有效，提示帕金森病患者可以进行运动游戏且该项技术可以在一定程度上改善运动功能（尤其是平衡功能）［22］。

2.作业疗法 作业疗法的目的是维持和改善上肢功能和日常生活活动能力。康复治疗师通过分析患者功能障碍如关节活动范围和肌力、上肢功能、日常生活活动能力如穿衣、个人卫生管理、购物、工作、开车、书写和娱乐活动等，制定策略和建议，帮助患者保持生活自理、工作和娱乐能力，最大程度提高生活质量；以及患者生活环境分析，必要时对家庭、社区和工作环境改造，以提高患者自理能力和活动安全性。研究显示，作业疗法可以使帕金森病患者获益［23⁃24］。Sturkenboom 等［23］发现，经过10周家庭作业疗法，帕金森病伴日常生活活动能力障碍患者加拿大作业表现量表（COPM）评分增加。一项在10所医院进行的多中心随机对照临床试验纳入191例生活自理困难的帕金森病患者，对照组仅予常规护理，治疗组除常规护理外尚予作业治疗训练，结果显示，连续训练10周后对照组和治疗组COPM评分自4.30和4.40分增至4.60和5.80分，表明基于家庭的个体化作业疗法可以提高帕金森病患者日常生活活动能力［24］。未来研究方向是探讨何种类型帕金森病患者更易从作业疗法中获益。帕金森病患者内提示系统损害，外提示可以补偿这种损害造成的运动障碍，提供与运动启动和运动促进相关的时间和空间刺激。节律性刺激可以促使患者专注于正在进行的活动，根据提示决定运动的“度”，或者引导出正性情绪，更易进行简单和（或）双重任务。研究显示，简单的外提示（如铃声）可以使帕金森病患者上肢动作（取笔或将笔置于纸旁）更快、更有力、更有效、更稳定［25］，但使患者分心的外提示则对上肢 活 动 有 负 面 影响［26］。Lim 等［27］研究显示，在各种节律性外提示（如听觉、视觉和本体感觉）中，听觉较视觉、触觉或其他形式改善帕金森病患者运动功能的作用更明显。Guo等［28］认为，健康教育（包括对疾病的认知、自我管理和认知⁃行为策略）有利于提高患者生活质量。

3.言语治疗 言语治疗用于诊断与治疗帕金森病患者言语障碍和吞咽障碍。帕金森病患者言语障碍主要是运动减少性构音障碍，表现为音调单一、音量降低、声音嘶哑、发声困难、言语清晰度下降等，部分伴鼻音化构音和语速变化，言语不易理解，限制其社会参与。常规言语治疗包括唇舌运动、发声、音量、韵律、语速和呼吸控制等方面的训练。呼吸训练是目前应用最多的发音辅助器官训练方法，可以增加音强、延长最大持续元音发声时间［29］，但不能持续至治疗结束后 12 个月［30］。音乐治疗可以增加音强、延长发声时间［31］；合唱治疗可以增加呼吸容积和压力、减少发声疲劳，但在改善音质方面效果不明显。励⁃协夫曼言语治疗（LSVT）技术于20世纪80年代末期由Sapir等［32］首先提出，基于帕金森病患者言语障碍可能存在的发病机制采取有目的的强化训练，通过提高音量、增加发声运动幅度，改善患者对自身发声障碍的感知能力。励⁃协夫曼言语治疗技术注重高强度训练，同时兼顾呼吸控制。研究显示，励⁃协夫曼言语治疗技术可以增加音强、改善声带内收、调节呼吸控制［29］，且音强的改善可以持续至治疗结束后24个月［33］。亦有研究显示，经励⁃协夫曼言语治疗后，帕金森病患者声音嘶哑、气息声和语调单一均明显改善［34］，言语清晰度明显改善且可以持续至治疗后6个月［35］。究其原因，励⁃协夫曼言语治疗技术可以使脑血流从大脑皮质转移至右侧大脑半球，并出现与正常人群相似的兴奋转移，使神经活动趋于正常［36］。帕金森病患者吞咽障碍可以导致脱水、营养不良等并发症，尤以吸入性肺炎最为严重，是主要病死原因。视频透视吞咽检查（VFSS）可以明确诊断，在此基础上，康复治疗师可以在食物性状、训练策略和迫不得已使用鼻饲管时提出建议。康复治疗主要针对吞咽器官进行功能干预，包括咽反射训练、声门闭锁训练、声门上吞咽训练、空吞咽训练和直接摄食训练等。Nagaya等［37］探讨吞咽训练对帕金森病患者吞咽功能的康复作用，共纳入10例存在吞咽障碍的帕金森病患者，采用肌电图测量自食物刺激至颏下区吞咽肌肉活动出现时间，结果显示，经训练后该时间明显缩短。Troche等［38］纳入60例帕金森病患者，予4周呼气肌力量训练，采用渗漏⁃误吸量表（PA）评价吞咽安全性，结果显示，吞咽安全性改善，其机制可能与该训练增加颏下肌肌力有关。咳嗽可以产生高速呼出气流，清除未被纤毛系统排出的异物，对吞咽障碍有误吸风险的帕金森病患者尤为重要。Pitts等［39］纳入10例男性帕金森病患者，予4周呼气肌力量训练，结果显示，该训练可以改善咳嗽能力、减少误吸风险。言语训练也可以改善吞咽功能，这可能是由于言语训练募集许多吞咽相关肌肉，如励⁃协夫曼言语治疗技术可以通过训练舌运动以改善吞咽功能。

二、非运动症状康复

帕金森病除运动症状外，还存在许多非运动症状，如认知功能障碍、情绪和睡眠障碍等，其对生活质量的影响更甚于运动症状。

1.认知功能障碍 随着病情进展，帕金森病患者出现认知功能障碍的风险增加。常见帕金森病认知功能障碍包括执行功能障碍、视空间能力障碍、记忆和言语障碍。认知功能康复的目的是提高个体认知水平、代偿认知损害或发展适应性方法以促进生活自理能力。认知功能康复是个体化的，具体策略取决于最初的认知水平和设定的康复目标。认知功能训练系针对认知域的某一方面进行规律训练，以认知功能训练为中心的干预措施在预防或延缓帕金森病认知功能障碍方面具有一定作用。Nombela等［40］纳入10例存在认知功能障碍的帕金森病患者，其中治疗组5例予以低难度的九宫格游戏训练，持续6个月，对照组5例不予训练，研究结束时在进行Stroop色词测验（SCWT）的同时采集fMRI图像，结果显示，患者执行功能和逻辑推理能力改善，大脑皮质激活模式接近正常人群。Paris等［41］研究显示，认知功能训练可以改善帕金森病患者注意力、信息处理速度、记忆力、视空间能力和执行功能，而简易智能状态检查量表（MMSE）评分增加不明显。Disbrow等［42］的非随机对照临床试验探讨计算机辅助认知功能康复训练对有认知功能障碍和无认知功能障碍的帕金森病患者执行功能的影响，结果显示，有认知功能障碍的帕金森病患者获益更明显。研究显示，骑脚踏车可以改善帕金森病患者执行功能、工作记忆和言语功能［43］；渐进性抗阻训练可以改善帕金森病患者工作记忆和注意力［44］。究其原因，可能与改善脑组织灌注、生长因子释放增加和血管生成等有关，具体机制尚待进一步研究。认知功能训练联合运动训练对认知功能的改善作用更明显。研究显示，对左侧背外侧前额叶皮质进行强度2 mA的经颅直流电刺激（tDCS）可以明显改善工作记忆［45］；而对左侧背外侧前额叶皮质或左侧背外侧运动前皮质进行重复经颅磁刺激（rTMS）并未明显改善认知功能［46］。Srovnalova等［47］采用重复经颅磁刺激刺激双侧额下回，结果显示，SCWT测验评分明显增加，而额叶功能评分无变化。Boggio等［48］纳入25例帕金森病合并抑郁患者，分别予重复经颅磁刺激和安慰剂以及假重复经颅磁刺激和氟西汀治疗，研究显示，两组患者认知功能均改善，尤以重复经颅磁刺激组执行功能改善更明显。

2.情绪和睡眠障碍 （1）情绪障碍：帕金森病患者情绪障碍常见，且焦虑和抑郁共存。合并抑郁的帕金森病患者与他人交流少、活动能力差、跌倒风险大、照料者负担重，且与10年病死率相关。迄今药物治疗对帕金森病抑郁效果不佳且疗效不稳定，可能导致诸多不良反应。认知行为疗法（CBT）是通过改变思维、信念和行为方式改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。Farabaugh等［49］对8例帕金森病合并抑郁患者进行为期12周的认知行为疗法，7例完成治疗患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分降低，至治疗结束时，4/7例患者达到缓解标准。Dobkin等［50］对15例药物治疗效果欠佳的帕金森病合并抑郁患者进行10～14次认知行为疗法，结果显示，抑郁症状明显改善，12/15例治疗有效。Dobkin等［51］纳入80例合并抑郁的帕金森病患者，随机分为认知行为疗法组（CBT组）和对照组（不予认知行为疗法），结果显示，与对照组相比，CBT组抑郁症状改善更明显，两组患者治疗应答率分别为56%和8%。其他心理治疗方法如角色扮演也可用于帕金森病情绪障碍的治疗。有氧训练和抗阻训练可以有效改善抑郁的短期效应。一项研究纳入31例帕金森病患者，随机分为早运动组（入组后即予运动干预，共持续48周）和晚运动组（入组后第24～48周予运动干预），两组训练内容相同（耐力训练+肌肉力量训练），结果显示，与晚运动组相比，早运动组患者抑郁症状好转，Beck抑郁量表（BDI）评分降低［52］。Shulman 等［8］比较 3 种不同运动训练（高强度运动平板训练、低强度运动平板训练、抗阻训练）对帕金森病合并轻度抑郁患者的康复效果，结果显示，经过3个月运动训练，抑郁症状无明显改善。（2）睡眠障碍：帕金森病患者睡眠障碍包括快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）、白天过度嗜睡（EDS）、睡眠启动和维持困难、睡眠呼吸障碍（SDB）、不宁腿综合征（RLS）等，可以加重情绪和认知功能障碍。Rodrigues de Paula等［53］对20例轻至中度帕金森病患者进行36次有氧训练和抗阻训练，结果显示，生活质量、运动功能和社会交往能力均改善，睡眠质量亦改善。Nascimento等［54］的研究显示，经6个月运动训练，轻至中度帕金森病患者睡眠质量改善。

综上所述，康复治疗是帕金森病药物治疗和外科手术的辅助治疗方法，其模式是以患者为中心，康复医师、神经内科医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师和心理医师共同参与的过程，最大程度提高功能和减少继发性损害。最初帕金森病康复治疗的实施仅源于临床经验，迄今越来越多的证据证实以运动为基础的康复训练确实有益。目前，帕金森病康复治疗的问题主要是康复训练形式不统一、在理想的康复程序上缺乏共识、康复治疗长期效果不明、各种运动训练之间孰优孰劣等，尚待进一步深入研究。

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Advance of rehabilitation for Parkinson's disease

ZHANG Lu1,LIU Ying1,WANG Han2

1Department of Physical Medicine and Rehabilitation,2Department of Neurology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Parkinson's disease(PD)is a neurodegenerative disease commonly happening in the middle⁃aged and old population,which involves central nervous system and exhibits a broad variety of clinicalsymptomsthatare only partially treatable by pharmacologicaltreatment. Rehabilitation is considered as an adjuvant therapy to pharmacological and surgical treatments for PD to maximize functional abilities and minimize secondary complications.This review outlines a rehabilitational,multidisciplinary team⁃based approach(physical therapy,occupational therapy,speech therapy,and so on)to the management of PD.

Parkinson disease; Rehabilitation; Review

s:LIU Ying(Email:kite_liu@sina.com);WANG Han(Email:wanghanpumch@163.com)

10.3969/j.issn.1672⁃6731.2017.05.003

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院物理医学康复科（张路、刘颖），神经科（王含）

刘 颖（Email：kite_liu@sina.com）；王 含（Email：wanghanpumch@163.com）

2017⁃04⁃19）