双Endobutton钢板联合Fastin RC锚钉治疗TossyⅢ型新鲜肩锁关节脱位临床观察

林红明

双Endobutton钢板联合Fastin RC锚钉治疗TossyⅢ型新鲜肩锁关节脱位临床观察

林红明

肩锁关节；脱位；纽扣钢板；临床观察

肩锁关节脱位在全部肩部损伤中占3%左右，在运动相关的肩部损伤中占40%[1]。Tossy I型、Ⅱ型肩锁关节脱位，保守治疗满意，而TossyⅢ型肩锁关节脱位需行手术固定。我院自2012年3月开始，采用双Endobutton钢板联合Fastin RC锚钉治疗肩锁骨关节脱位，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2012年3月—2015年2月就诊于我院的TossyⅢ型肩锁关节脱位患者38例，随机分为治疗组20例，男15例，女5例；年龄26～56岁，平均35.7岁；受伤到入院时间2h～3天。对照组18例，男16例，女2例；年龄24～60岁，平均37.3岁；受伤到入院时间1h～2天。两组患者性别、年龄、受伤到入院时间、既往身体健康程度等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准（1）TossyⅢ型肩锁关节脱位[2-3]；（2）单侧、闭合性损伤；（3）受伤至手术时间不超过2周；（4）无合并锁骨骨折；（5）无合并神经、血管损伤；（6）伤前肩关节活动良好；（7）术后随访时间超过6个月。

1.3 排除标准（1）神经、精神等疾患引起的肢体感觉、运动障碍；（2）不能耐受手术治疗；（3）有严重的内科基础疾患；（4）资料不全，不能完成门诊复查及随访者。

2 治疗方法

手术均在臂丛麻醉或全身麻醉下进行，麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧肩部垫高，头部转向健侧。

2.1 治疗组从喙突底部至锁骨远端前缘作一弧形切口，暴露喙突基底部内外侧；清理肩锁关节内的软组织、凝血块及损伤严重的软骨盘；复位肩锁关节，并以一枚2.0mm的克氏针临时固定肩锁关节；找到锥状韧带在锁骨处的残端，内收肩关节，喙突下方以骨膜剥离器作一阻挡，以此附着点为中心，于锁骨前缘和后缘之间，先以1.5mm导针固定,再以内径4.5mm的空心钻沿此导针贯穿锁骨和喙突；于斜方韧带在锁骨上残端的中心（若破损严重无法找到，一般在第1个孔的外侧1cm）钻一个2.5mm的孔，根据测深尺测量所得的长度,选择合适的带绊纽扣钢板,于钢板的第1、4孔穿入2根5号Ethibond缝线，第3根缝线穿过纽扣钢板的环，把带袢纽扣钢板依次穿过锁骨和喙突，把另一个不带绊纽扣钢板插入环形绊内，置于其正中，平放钢板于锁骨上，去除第3根缝线，与之前在第1、4孔穿有的1根5号Ethibond缝线，打结系于不带袢纽扣钢板上方，再将另一根5号Ethibond缝线系在锁骨的另外一个孔内。拔去临时固定的克氏针，将韧带附着处骨面打磨成新鲜的粗糙面,以45°角把锚钉完全拧入骨中,使锚钉埋入孔内约2mm。牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固后,用锚钉尾部的2号缝线与韧带、关节囊、筋膜等行褥式（双线交叉）缝合,使肩锁关节囊韧带复合体与骨面紧密结合。固定结束后，活动肩关节并检查肩锁关节的稳定性，以0.9%氯化钠注射液冲洗术野，逐层缝合关闭切口。手术关键步骤见图1（插页），经典病例见图2～3（插页）。

2.2 对照组取锁骨外1/3到肩锁关节作一弧形切口，暴露锁骨远端、肩锁关节及肩峰，清除肩锁关节中嵌入的软组织及凝血块，将钩钢板尖部适当预弯后插入肩峰下，复位肩锁关节，沿着锁骨近端向远端分别钻孔、测深、拧入螺钉固定。固定结束后，活动肩关节并检查肩锁关节固定后的稳定性。然后修复肩锁韧带和关节囊，常规关闭切口，见图4～5（插页）。

观察两组患者1、3、6个月临床疗效。

统计学方法：应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。采用χ2检验，检验水准取双侧α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准[4]采用日本骨科协会（JOA）肩关节疾患治疗判定标准对术后疗效进行评价。该系统共分五个部分：疼痛30分，功能20分，活动度30分，X线评定5分，关节稳定性5分，满分100分，总分>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<69分为差。

3.2 两组患者临床疗效比较术后1、3、6个月治疗组优良率分别为20.0%（4/20）、95.0%（19/20）、100%（20/20），对照组为0、55.6%（10/18）、72.2%（13/18），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

4 讨论

4.1 重建喙锁韧带的必要性根据术中所见，TossyⅢ型肩锁关节脱位，其喙锁韧带、肩锁韧带均发生严重的撕裂，而且其长度与伸展性有限。研究[5]发现，男性喙锁韧带（斜方韧带）平均长度为（16.7±2.4）mm，女性喙锁韧带（斜方韧带）平均长度为（16.1±1.4）mm，若直接缝合撕裂不齐的喙锁韧带断端是不现实的；即使强行缝合，后期疤痕愈合，也达不到生物力学的要求，容易再次出现脱位。

4.2 重建肩锁韧带的必要性研究[6]发现，肩锁关节周围相关韧带中肩锁关节囊韧带复合体的强度和刚度最大，对于肩锁关节完全性脱位，如果只单纯修复喙锁韧带，并不能维持肩锁关节在水平方向上的稳定性，而须联合缝补撕裂的筋膜与破裂的关节囊及相关肌肉，清理破裂的关节软骨盘。

4.3 双Endobutton钢板联合Fastin RC锚钉技术的优点双Endobutton固定，可确保锁骨和肩锁关节能维持在正常解剖位置上，不仅重建锥状韧带，并且采用Ethibond重建斜方韧带，大大提高了其在冠状面上的稳定性；带袢双纽扣钢板重建修复喙锁韧带，采用无结式借助2块纽扣钢板与韧带替代材料固定，应力分散，其强度和刚度超过自身韧带结构的40%[7]。Fastin RC锚钉的特点是尖端锋利，体积较小，更易植入骨质内，便于操作，李光辉等[8]发现螺纹骨锚独特的自攻螺纹设计,具有强大的把持力,平均最大拔出载荷163.3N。此种技术可在肩锁关节周围提供一个稳定、持续、无张力的环境，恢复各组织在生物力学上的平衡。避免了肩峰撞击与异物感的发生，避免脱位复发及二次创伤。

4.4 双Endobutton钢板联合Fastin RC锚钉技术的不足锁骨两次钻孔及锚钉的置入，可能出现再次骨折；“人工韧带”长时间受牵张应力作用，有导致袢松动、脱落和关节再次脱位可能。

4.5 锁骨钩钢板固定技术的不足锁骨钩钢板利用“上抬肩峰、下压锁骨”的杠杆原理[9]，已广泛应用于肩锁关节脱位的治疗，并取得了一定的疗效，但术后一系列并发症随之出现。有文献[10-11]报道，肩关节撞击的发生率高达32%，肩峰下骨溶解的发生率高达25%。本研究对照组中术后均有不同程度的肩痛、酸胀不适、异物感、肩峰撞击与肩关节外展功能受限的情况，考虑原因：锁骨钩钢板与肩峰的接触为点接触，其应力主要集中在钩尖[6]，肩峰下皮质面在持续高强度的点应力作用下，长期磨损致肩峰下滑囊压力增高，局部炎性介质堆积，或肩峰下关节的创伤性关节炎形成，甚至局部发生骨溶解。钩板钩插入肩峰下，使肩峰下容积增加，肩峰下间隙内没有足够的空间，加之个体差异，肩峰下组织炎症、退变，肩袖的应力改变。因此，对于TossyⅢ型肩锁关节脱位的治疗，迫切需要更加合适的手术方案。

本研究显示，双Endobutton钢板联合Fastin RC锚钉技术对锥状韧带、斜方韧带及肩锁韧带进行解剖重建，使用弹性固定方式修复脱位的肩锁关节，更符合生物力学固定原则；且术后并发症较少，允许早期的肩关节功能锻炼，总体疗效明显优于锁骨钩钢板固定法，值得在临床推广应用。但远期疗效尚需大样本病例的积累与更长时间的随访。

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（收稿：2016-08-15修回：2016-11-07）

浙江省舟山市中医院关节科（舟山316000）