放在公立医院改革整体中对待

文／杨 悦

公立医院药房改革的目的是破除以药补医。这里的以药补医有两层含义：一方面是指以药品加成收入补助医院医疗收入亏损；另一方面是以药品回扣方式暗中补偿医师收入。对应的，破除以药补医也有两层含义。第一，公立医院的药品加成收入是医疗机构收入的主要来源，改革目标就是要取消占比达40％以上的药品加成收入，改革手段有提高财政补助投入、提高诊疗收入。第二，切断医药利益联系，即阻断医师开大处方以获取回扣的利益驱动，解决问题的关键在于改变医患之间的信息不对称，有效监督医师的处方和诊疗行为。

补偿机制改革伴随药房改革

早在2002年，国家发改委就曾启动医药分开试点，但因政策不配套等原因，试点没能继续，“医药分开”未能全面落实。2009年，新一轮医药卫生体制改革展开，推进医药分开、改革以药补医机制、完善公立医院补偿机制重新提上日程。

新一轮医改前，公立医院药房改革主要有两种模式，即药房托管模式和药管中心模式。所谓药房托管，即在药房所有权不发生变化的情况下，医院通过契约形式将药房委托给具有一定经营能力的医药企业进行有偿经营和管理，所有权仍属于医院，而经营管理权则属于托管企业，以广西柳州、江苏南京最为典型。该模式要素有：医院将现有药房、仓库及设备设施有偿提供给受托方使用，受托方承担聘用人员工资、福利待遇及劳动保险；药品采购、配送、经营权交给受托方；制药企业承担药学咨询服务、继续教育培训等义务；药剂科管理职能、药剂科人员身份和工资待遇不变；药品以不高于招标挂网价销售，即零差率销售，但中草药、中药饮片除外。药房托管模式的直接效果是药品价格下降。由于药品收入已不计入医院收支，公立医院不再受零差率所带来的成本压力影响，也不再受控制药品费用占比的困扰。所谓药管中心模式，即医院将药房剥离，成立政府全额拨款的事业单位，名称为药品（医用耗材）管理中心或药事服务监管中心，药品收支两条线，中心负责药品采购配送，药剂科人员划到中心，药品加成全部取消或只有基本药物加成取消，药品加成收入或非基本药物、医用耗材加价部分全部返还医疗机构；以奖代补或先上交后财政按加成测算划拨额度。该模式需要以持续的政府投入维持中心运行，利益分配方式为医院减少的药品收入通过以奖代补或按比例拨款的形式予以填补。

新一轮医改后，公立医院改革以“完善补偿机制”为突破口展开，随着取消药品加成政策的逐步推进，在其他补偿途径未能有效跟进的情况下，医院面临药房管理成本如何负担的问题。全国范围内公立医院药房改革开始多方式探索，主要有药管中心模式、药房托管模式、药房社会化模式以及其他综合改革模式，改革措施围绕医药、医疗、医保“三医联动”展开，增加财政补助投入，控制不合理用药。对于因药品零差率销售而减少的收入，有的财政直接负担，有的财政和医保分担，也有财政、医保和医院三方共担的，财政补偿水平取决于地方财政实力。

药房改革不能只是形式上分离

新一轮医改前后，公立医院药房改革模式均实现了形式上的分离，但是否真能取消以药补医，还有待思考。

第一，单纯地进行公立医院药房改革，未解决医患信息不对称问题。从目前情况来看，公立医院药房改革的各种模式，仅仅是为了应对药品零差率销售，甩掉医院药房维持运行的成本包袱，并未从根本上解决医师与患者信息不对称的问题，也未切断医药利益关系，特别是企业与医院、企业与医生的隐性利益关系。

第二，企业参与公立医院药房改革难掩以药补医本质。药房托管和不完全托管均有企业参与，是医院、托管企业与制药企业的利益博弈，公立医院急于甩掉零差率下药房的成本包袱，托管企业希望借此垄断医院的药品采购权、议价权，制药企业因增加成本而不愿托管企业进入已经形成的药品流通环节。事实上，药房托管和不完全托管模式下医院和托管企业已经形成利益共同体，只实现了形式上的医药分开，医药利益关系变得更加隐蔽，企业参与医院药房经营后医院不再受药品费用占比等限制，如果缺乏监督，大处方、高价药、过度诊查、回扣等问题也会在暗中进行，这与公立医院药房改革的初衷并不一致。

第三，企业参与公立医院药房改革后，药学服务和药品调配质量受到影响。医院药房的功能除了药品调配外，还包括药学服务与咨询、药品不良反应监测等药学技术工作。企业参与公立医院药房改革后，上述药学技术工作改由托管企业承担，有些医院反映药学服务以及技术性较强的中药调剂工作质量受到影响较大。医院药房原有药师若也由企业管理，企业受利益驱动控制大处方意向降低，药师的处方审核和处方监督作用也会更加弱化。

寻求长效的药房改革模式

从全国的实践情况来看，公立医院药房改革没有统一模式，目前的药房托管、药管中心等模式都是医院为了规避药品零差率销售、政府补偿不到位而采取的过渡性措施。从公立医院可持续发展角度来看，有一定的现实合理性，也存在缺陷，特别是隐含在背后的利益分配关系更应引起政府部门的重视。从长远来看，上述模式不应成为公立医院药房改革的方向。药房改革应避免形式上的社会化，避免实质上更加隐蔽的以药补医。

公立医院药房改革是一个系统工程，需要从医疗卫生服务体系重建角度来综合考虑。公立医院药房改革应放在公立医院改革整体中对待，而不是单纯降低药品费用和药占比。要想彻底解决以药补医，必须采取综合改革措施，包括公立医院管理体制改革、补偿机制改革、医保支付方式改革、绩效与薪酬改革等。

公立医院药房改革还应解决医患信息不对称的问题，可以考虑建立医师处方监督机制。从国外经验来看，无非是用3种途径的处方来监督。一是医院内部监督，主要靠药师。二是依靠保险支付方的支付审核监督，保险支付方建立严格的审核标准和审核程序，通过DRGs、初级诊疗按人头付费、总额预付等相结合的方式，达到药品费用控制的目的。三是建立独立的药品处方监督机构，独立于保险机构与医院以外，审核医师处方等医疗行为的合理性。从国外经验来看，各种监督模式综合运用效果更好。我国也应强化这3种处方监督方式，特别是以门诊药房托管为代表的弱化处方监督的情形应予以干预。同时，我国应建立与处方监督机制相配套的医师资质退出机制，对于医师回扣、大处方行为，除现行处罚方式外，增加吊销执业医师资格证的处罚并给予业内警示。

公立医院药房无论怎样改革，都需要药学服务，需要药师，也需要药品。药师和医师应是密切合作关系，医师开处方，药师监督处方合理性、指导患者合理用药、进行用药教育、监测药品不良反应等。公立医院应借鉴发达国家的药房管理经验，提高药品调配、处方传递、处方审核等方面的自动化程度，在减少人为操作导致药品差错的同时，让药师有更多时间直接面向患者、参与临床诊疗活动。