外耳道胆脂瘤诊疗进展

何观文

福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉科（宁德352100）

外耳道胆脂瘤诊疗进展

何观文

福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉科（宁德352100）

外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)是一种少见的耳鼻喉科疾病，临床症状不具有特征性，早期病变容易误诊、漏诊，其病因和发病机制尚未完全明了，国际上尚无统一的分型和分期，治疗原则为保守或手术清理胆脂瘤组织，术式选择多样。本文对EACC的病因、发病机制、分型分期和诊断治疗进展做一综述，以期给临床提供一点帮助。

外耳道胆脂瘤；发病机制；治疗；分型；研究进展

外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)由Toynbee在1850年首次报道[1]，但直到1980年才由Piepergerdes等[2]明确其定义。它并非是真性肿瘤，是一种外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的囊状团块，囊状团块的内层为复层鳞状上皮（包括基底层、颗粒层、棘细胞层、角化层），外层即基质层为一层厚薄不一的纤维结缔组织，该层受到慢性炎症的侵犯，出现特征性的胆固醇结晶沉积和巨细胞、圆形细胞的浸润。

1 EACC的流行病学特点

EACC属少见病，各年龄段均可发病，中老年人多见[3-5]，多单侧发病，侧别和性别是否有差异各家报道相差悬殊[7，9]，因其发病率低难以获得较准确的发病数据，临床观察较中耳胆脂瘤少见，约占其1/30～60[6],约占耳科门诊新就诊人数的1～7.1‰[7，9]，10万居民年发病率约为0.15～0.3[7-10]。

2 EACC的分类和病因

一般将EACC分为原发性（自发性、特发性，即没有明确病因的）和继发性[8，11，19]。其病因并不非常明确，原发性EACC的病因（危险因素）可能包括[8，9，12-14]：耳道的反复轻微外伤性刺激（如佩戴助听器、频繁用棉棒挖耳），吸烟，糖尿病，第一鳃裂残留，表皮样囊肿等，当然也有人否认此观点[15]。继发性EACC的分类常基于病因学，最早由Holt等[3](1992)提出，随着报道的增多其类别逐渐丰富，可分为[8，12]：耳道狭窄后（如耳道闭锁、外生骨或骨瘤、骨纤维异常、Paget骨病等）；手术后（如鼓室成型术、听骨链成形术、乳突切开术）；创伤后；肿瘤治疗后（如朗格汉斯巨细胞增多症化疗后）；放射性损伤后（如放射性骨坏死、闭塞性动脉内膜炎等）；炎症感染后（如麻疹、白喉、猩红热、梅毒、真菌等）；耳道阻塞后（如异物肉芽肿、疣等）。

3 EACC的发病机制

EACC的发病机制均尚未完全明确[9]，一般认为是耳道皮肤的迁移能力紊乱、减退或缺失[9,16-21]，引起角化物的堆积进而形成胆脂瘤，然而也有人指出耳道上皮的迁移能力并无缺陷[20,23]。后来的研究发现EACC的组织样本中血管生成的因子（如VEGF、HGF/SF、c-Met、FGF-2）表达增强[21]，考虑是耳道皮肤的缺血和缺氧导致血管增生，认为组织缺氧是胆脂瘤形成的极为重要的原因[20-22]。原发性EACC的发病原因中频繁挖耳、佩戴助听器、吸烟及糖尿病等因素，以及继发性EACC中各种原因引起的耳道狭窄和耳道异常可能导致耳道微循环障碍、骨膜炎和无菌性骨坏死，局部的炎症反应可以改变上皮和骨膜的自我平衡状态，进而引起角化物沉积和胆脂瘤形成[14-16,24]。各种原因形成胆脂瘤后，早期并无骨质破坏，当出现外耳道局限性骨膜炎时，破骨细胞活性增强，胆脂瘤基底部及邻近骨质局限性破坏吸收，骨性外耳道壁不断扩大，以此为中心向其他部位发展，即胆脂瘤引起的骨质破坏来自两个方面，一方面是胆脂瘤膨胀性生长引起的压迫性坏死，另一方面是上述机制中的骨质溶解所致[41]。

4 EACC的临床特点和诊断

EACC主要的临床症状包括耳漏、耳钝痛（骨膜炎引起[16]）、听力下降、瘙痒感、耳鸣等，颞颌关节受累时，可出现张口疼痛[25]，听力下降不一定是主要的症状[2，3,8]，有些病例甚至完全无症状[9]，但Lin等[25]报道继发性EACC都有听力下降的共同特点。原发性EACC多见于外耳道底（下）壁[2,3,5,8,9,11,14,16]，可能和底壁血运差、迁移能力弱有关[4、8、20]，但底壁骨质较厚，反不容易出现临床症状[26]，也有报道前壁和后壁多见[9,11，12,15]，而继发性EACC则呈多灶性或位置不固定[4,8]。儿童的EACC一般认为更具侵袭性[27-29]，因为儿童组织生长快，乳突含气好[27]，但也有人认为更加温和[24]。EACC的诊断常需结合患者病史，查体，耳镜和CT检查明确，其临床上表现的外耳道局灶性侵蚀，炎症反应和角化物堆积并不具有特征性，因此早期易误诊漏诊[4]，需要和坏死性外耳道炎[16]、恶性肿瘤、外耳道阻塞性角化病[2](Keratosisobturans，KO)、朗格汉斯巨细胞增多症等相鉴别。KO多见于年轻人，常双耳发病，急性耳痛伴传导性听力下降，耳漏少见，这和EACC多见于老年人，单耳发病，可慢性耳痛伴耳漏有区别，查体时KO可见角化上皮栓堵塞整个外耳道骨部，局部皮肤弥漫充血，可有肉芽增生，耳道骨壁被弥漫侵蚀、扩大，以致鼓环裸露，CT可见双侧对称性的耳道扩大，病理检查无骨质破坏及死骨形成，此与EACC不同[2]。

5 EACC的分期（分型）

EACC的分期国际上尚无统一的标准，最早由Holt等[3]（1992）提出，基于疾病的CT表现分为以下三期：I-耳道无或轻度扩大，局限小凹形成，表浅病变；II-耳道明显扩大囊袋形成；III-侵犯乳突或上鼓室，该分期方法在早期被广泛沿用，其缺陷为未包含超颞骨范围的病变。此后Naim等[16]（2005）根据肉眼和显微镜下组织病理和临床表现，将该病分为以下四期：I-耳道上皮增生，角化过度；II-耳道骨膜炎（骨性外耳道完整）；III-外耳道骨质缺损（上皮不完整，紧邻骨耳道的上皮有大量的凹陷，骨膜破坏，上皮层血管增生扩张，死骨形成）；IV-邻近结构受累（如乳突、面神经、颞颌关节等），该分期方法被引用较多，但其I和II期病变只能靠术后病理明确[30]，且因为取样误差，可能误判II和III期病变[31]。此后Shin等[11]（2010）为指导手术，依术前CT将疾病分为四期：I-病变局限在外耳道；II-侵犯鼓膜或中耳；III-侵犯耳道和乳突；IV-侵犯范围超出颞骨，该分期方法的问题在于EACC常先侵及耳道和乳突，此后才是侵犯鼓膜及中耳，其II和III期病变不能反映病变的进展[30]。最近Shoji Kaneda等[32]（2016）主张分为以下五期：0-耳道表面受损，骨质正常；1-骨质受累；2-耳道骨质缺损；3-鼓室和或乳突受累及；4-邻近结构并发症。国内学者对EACC的分期同样有所建树，黄宏明等[33]（2012）将其分为以下四期：I-病变局限在耳道而无骨质破坏；II-耳道骨质有破坏；III-侵犯乳突和或鼓室；IV-侵犯颞骨外，该分期方法临床较实用。另外尚有王辉兵等[30]（2013）以及叶长发等[28]（2001）的分类方法。

6 EACC的治疗

EACC的治疗原则是要彻底清理病灶和恢复正常的耳道上皮的迁移能力[25]，治疗方法包括保守治疗和手术治疗，治疗方案尚无统一的指南[32]，主要根据病变范围和原发或继发的分类决定[15]，继发性EACC一般认为需要手术治疗[15]。

EACC的保守治疗多是使用水杨酸、抗生素或类固醇软膏外用[4,16]，适合依从性好的患者、老年人、早期的病变（如Naim分期中I、IIa期）[4,16,34]，另外门诊简单的连续清理也被认为是保守治疗的方案，即便是伴有耳道缺损、乳突或中耳受侵等高级别的病变也同样适用[15,24]，但是对于耳道狭小、弯曲或者因为胆脂瘤形成了烧瓶状，则禁忌简单的耳道清理[25]。

EACC的手术内容包括两方面：彻底清除病灶；重建可能存在的缺损。手术原则是完全清除胆脂瘤和坏死的骨组织及皮肤，磨光滑骨性外耳道，保留正常的皮肤[11,16,41]，通过手术可以成形外耳道，重建耳道的碟形结构，恢复耳道的自洁能力[4]。一般认为Naim分期II期以上的病变均需要手术治疗[6]，多种术式[5,8,14,20,25,35,36]可以被采用，如外耳道成形术、乳突开放术、扩大的乳突开放术、鼓室成形术，以及颞骨相邻部位病变的切除，手术方式的选择宜个性化依照病变范围来决定[24]。与EACC的分期一样，其手术治疗的方案各家报道也大相径庭，有时还需要结合患者的意愿来制定手术方案[8,16,25]。Shin等[11]的观点颇具代表性，认为病变局限在外耳道（I期）即需行耳道成形术；侵犯鼓膜或中耳者（II期）需耳道和鼓室成形术；侵犯乳突者（III期）需行乳突开放、耳道成形术，必要时鼓室成形术，乳突的开放可以选择开放或完壁式，但是都需要轮廓化乳突，但钟兆棠等[37]则认为该期病变未达鼓窦者可以采用乳突修理、耳道成形、必要时耳甲腔成形，因为他发现病变破坏鼓窦前是个囊袋，去除囊袋病变后无需开放乳突，而一旦病变达鼓窦者，其破坏性就变得不规律了，需乳突切开、乳突填充、耳道成形、耳甲腔成形，该手术方案取得了好的疗效，也比较微创。新近有文献[6]（2016）认为骨性外耳道缺损的患者（Naim分期III），简单的耳道成形就是有效的手术方案。术前的颞骨CT检查被推荐[11,16,18]，可用于评估受累范围，决定手术方案[25]，需要重点指出的是，CT所见的乳突阴影可能是胆脂瘤破坏耳道壁后引起的炎症反应，同样鼓室阴影也可能是胆脂瘤膨胀压迫鼓膜内陷后，阻塞了鼓室的通气引流，分泌物储积，或乳突炎症经鼓窦和上鼓室进入中下鼓室[30,37]，这两种情况CT所见的阴影都未必是胆脂瘤侵犯，因而不必盲目扩大手术范围，应结合术中所见决定手术方案。胆脂瘤的清除可以使用显微镜或耳内镜[38]，耳道壁的缺损可以使用软骨、颞肌、乳突骨皮质等各类材料重建[25,36,39-41,43]，原发性EACC即便是高级别的病变也较少累及鼓膜[25]，如果累及但无穿孔，一般病灶清理后鼓膜可恢复自然形态，而穿孔的鼓膜可待二期修补，因为穿孔的鼓膜不但有利于引流，而且有些还会自愈[42]，一期修复可能导致鼓膜修补失败，这可能是因为胆脂瘤引起的血供不足和不恰当的外科介入所致[6]。手术的并发症主要是复发和耳道狭窄，文献报道的复发率大多不高，有可能先天性复发率较高，手术后的随访被认为是必须的，早期的随访间隔要短一些，如果未发现问题则可延长随访间隔[11,26]。

7 思考与展望

虽EACC的定义已明确，但因其仍属少见病，临床医师对早期病变需加强警惕，对易混淆的几个疾病应仔细鉴别（如KO），在门诊清理的早期病例应注意留取病理送检，需要更多的数据估算其发病率，未来对其发病原因与发病机制需要更深入的研究,目前国际上EACC的分型、分期多样，各有优缺点，治疗方案的选择虽都主张个性化，但显然呈现出较保守的处理和更激进的手术两大类观点，且手术方法各异，亟待更多的临床研究和远期的随访了解其临床特点和预后，以制定一个统一的分型或分期，并进一步指导治疗方案的选择。

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Advances in Diagnosis and Treatment of ExternalAuditory Canal Cholesteatoma

HE Guanwen
Department of Otolaryngology,Ningde Municipal Hospital Affiliated with Fujian Medical University,Ningde,Fujian 352100,China
Corresponding author:HE GuanwenEmail:heguanwen2002@qq.com

External auditory canal cholesteatoma(EACC)is a rare otologic disease,which is often misdiagnosed because of its often non-characteristic clinical presentations.Its etiology and pathogenesis remain unclear,and there are no unified international classification or staging standards.Principle treatment is conservative or surgical removal of EACC,with surgical techniques vary considerably.This paper reviews latest advances in the etiology,pathogenesis,classification/staging,diagnosis and treatment of this condition,in a hope to faciitate clinical management.

ExternalAuditory Canal Cholesteatoma;Pathogenesis;Treatment;Stage;Research Progress

R764

A

1672-2922（2017）05-591-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.018.

何观文，研究生，主治医师，研究方向：耳鼻咽喉科临床

何观文，Email:heguanwen2002@qq.com

2017-05-21审核人：樊兆民）