慢性肾脏病蛋白质-能量消耗的中医研究进展

张莉薇盛梅笑

1.南京中医药大学附属医院 南京 210029 2.江苏省中医院

慢性肾脏病蛋白质-能量消耗的中医研究进展

张莉薇1盛梅笑2

1.南京中医药大学附属医院 南京 210029 2.江苏省中医院

[目的］总结慢性肾脏病蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）中医研究进展。［方法］阅读近年来PEW相关的国内外文献，对PEW的病因病机、治则治法、证候学，以及经方、复方、单味药、外治法在PEW中的应用进行整理、研究、归纳总结。［结果］PEW发病外因感受六淫邪气，内因脏腑虚损。病机总属本虚标实，脏腑衰败，气血阴阳不足为本，病位主要在“脾肾”；湿热、痰浊、瘀血、水毒内停，毒损肾络为标。治疗当扶正祛邪，重视辨证，主要围绕“益肾健脾、补气养血、活血祛瘀、通腑泄浊、解毒和络”之法。PEW证候虚实并见，虚证以脾肾气虚证最多见；兼证则以湿浊、湿热、瘀血证多见。一些经方、复方、单味药及外治疗法能缓解PEW症状，提高营养相关指标，减轻微炎症反应，最终提高患者生活质量。［结论］中医药治疗PEW有一定的优势，取得一定成果，值得深入研究。

慢性肾脏病；PEW；中医研究；综述

蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者机体内蛋白质、能量储备下降，肌肉蛋白质合成率降低，分解速率增加，骨骼肌进行性消耗，并伴有微炎症的一种营养与代谢状态[1]。在传统蛋白质-营养不良概念的基础上，PEW更强调骨骼肌、脂肪的异常分解与消耗，其发病机制复杂，核心环节是蛋白质合成和分解代谢失衡，与食欲减退、能量摄入不足、微炎症状态、氧化应激、代谢性酸中毒、透析等因素有关[2]。研究表明，PEW在CKD患者中发病率为18%～75%，在血液透析（hemodialysis，HD）患者中达60%～86%[3-4]。PEW增加CKD心血管并发症及感染风险，严重降低患者的生存质量，使住院率和死亡率上升，是CKD不良预后的最强预测因子[5]。目前西医治疗包括营养状态评估与监测、调整饮食及能量摄入、刺激食欲、纠正酸中毒、应用促进合成代谢药物、抗微炎症、优化透析方案、基因靶点治疗及运动疗法等，但面临疗效慢、可行性差、药物副反应重及临床研究不成熟等问题。中医侧重于调整脾胃功能，扶正祛邪，以改善PEW患者代谢及微炎症状态，可行性好，能较短时间内减轻纳差、乏力等症状，改善营养状况，降低微炎症指因子，减少西药用量，从而降低药物不良反应，提高生存质量。本文就近年来PEW中医研究进展进行归纳总结，综述如下。

1 病因病机

中医大多从脏腑和气血角度认识PEW。PEW是CKD患者体内蛋白质合成与分解代谢失衡状态，具体可表现为蛋白质营养不良、微炎症状态、氧化应激、代谢性酸中毒等[2]。杨洪涛等[6]认为尿毒症营养不良的病机为脾肾亏虚，气血不足，湿浊、瘀血内蕴，瘀血、顽痰痹阻肾络是病情进展的重要因素。桂志红等[7]认为CKD营养不良的病机为脏腑功能衰退、气血阴阳不足、湿浊水毒瘀血潴留。杨霓芝[8]从气血理论出发，强调气虚血瘀为HD营养不良、微炎症、易于感染及并发心血管疾病的基本病机。魏明刚[9]指出CKD微炎症是由内外邪共同致病，内因为脏腑功能失调、气血亏虚、血脉壅阻，外因为六淫邪气侵袭。李罗德等[10]提出络病蕴毒、毒邪损伤肾络是CKD微炎症的病理基础，“毒邪”是微炎症发生发展的重要病理因素，贯穿始终。综上可见，PEW发病外因感受六淫邪气，内因脏腑虚损，病机总属本虚标实。以脏腑、气血衰败为本，强调“脾肾”亏虚为关键，先后天生化乏源，五脏六腑失养；气血不足，脉络失养，发为食欲减退、营养不良、代谢过度等。脏腑功能失调，气虚血瘀，脉络壅滞，湿、痰、瘀内停，积聚成毒，肾络受损，发为微炎症状态、氧化应激增强等。

2 治则治法

中医治疗PEW强调“扶正驱邪”，重视培补脾肾，祛除浊、瘀、毒之邪。张凌等[11]提出HD营养不良治以“益气活血、通腑泄浊”为大法，药用黄芪、当归、牛膝、丹参益气养血活血，生大黄解毒泄浊。魏连波等[12]基于CKD4、5期并发营养不良多属脾肾衰败，治疗重点在脾胃，强调顾护胃气，增进食欲。欧阳斌等[13]认为CKD营养不良应以“益肾健脾、和胃降浊”为基本治则，肾虚为本，用药宜平，不可峻补强攻；并重视六腑通畅，不论湿浊、浊毒严重与否，均宜配合和胃降浊之法。于敏等[14]采用“健脾补肾、解毒通络”治疗CKD微炎症状态，认为微炎症属于内毒致病，治疗首先强调健脾补肾，恢复机体正气；其次是化浊解毒，活血通络，使浊毒、瘀毒邪有出路，既病防变；后期则标本兼治。概括而言，PEW患者中以蛋白质营养不良为主者治法主要包括益肾健脾、益气活血、通腑泄浊、和胃降浊等，重视培补脾肾，调和气血，强调祛“浊”是关键；微炎症状态则更强调结合“毒邪、络病”理论，在益气扶正、补益脾肾基础上，解毒和络。

3 证候学研究

吴立友等[15]通过对100例HD合并营养不良患者中医证型分布的研究，认为其证候虚实并见，主证有脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚证，兼证包括湿浊、瘀血、风动、水气证，疾病初期以脾肾气虚兼湿热、瘀血证最为多见，随着病情进展，正虚渐甚，脾肾阳虚及阴阳两虚证增多，湿浊、风动证比例亦增加。于俊生等[16-17]对300例CKD合并营养不良的中医证型分布进行研究，主证有脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚证，兼证包括湿浊、湿热、热毒、瘀血证，认为中医证型与营养不良程度相关，轻、中度营养不良主证以脾肾气虚证为主（分别占59.6%、31.3%）；重度营养不良以阴阳两虚证较多见（29.55%），脾肾气虚证比例减少（18.1%）；中度营养不良合并兼证比例最高（54.7%），其中湿浊证出现率最高（66.3%），热毒证出现率最低（0.8%）；并认为微炎症指标与中医证型分布有一定相关性，肝肾阴虚证、阴阳两虚、湿热、热毒证血清超敏-C反应蛋白（high sensitive c-reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）升高。朱辟疆等[18]将69例非透析CKD微炎症患者分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾气阴两虚、阴阳两虚、湿浊证与湿热证7个证型，观察各证型组血清CRP、IL-6及TNF-α等指标的变化，结果脾肾阳虚、阴阳两虚证炎症因子水平低于肝肾阴虚证（P＜0.01或P＜0.05），虚证兼湿浊证、湿热证炎症因子的水平明显高于各单纯虚证（P＜0.05），提示本虚兼湿浊、湿热证较单纯虚证微炎症程度更显著。总之，PEW证候虚实并见，虚证常见脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚证等，以脾肾气虚证最多见；兼证则以湿浊、湿热、瘀血证多见，且湿浊、湿热证与微炎症因子相关性更强。

4 经方治疗

崔冰等[19]在充分透析及高能量优质蛋白饮食（蛋白质摄入量1.2g·kg-1·d-1）基础上采用参苓白术散治疗HD营养不良患者32例，与基础治疗作对照，治疗组乏力、纳差等症状改善，改良主观营养评分（subjective global assessment，SGA）下降，血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血浆白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，p-Alb）升高，优于对照组（P＜0.05）。冼启经[20]在充分透析、加强营养支持、纠正贫血、控制感染等基础上联合加味六君子汤（太子参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏12g，黄芪20g，牛膝15g，丹参6g，鸡内金15g，谷麦芽各15g，枳壳15g，大黄6g，炙甘草6g）治疗腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）营养不良患者26例，结果治疗组Alb、Hb、标准化蛋白氮呈现率（normalized protein equivalent of nitrogen appearance rate，nPNA）等指标上升，饱胀、疲乏等症状减轻，优于对照组（P＜0.05），提示加味六君子汤能改善PD患者的营养状况。衡丙祥[21]在基础治疗上采用温胆汤加味（法半夏10g，茯苓10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮15g，川黄连10g，广藿香10克，生大黄8g，炙甘草5g，生姜5片，大枣1枚）治疗HD营养不良患者25例，2个月后治疗组有效率达76%，Alb、Hb水平明显提高，传统SGA分级好转，优于对照组（P＜0.01）。叶彩霞等[22]在皮下注射促红素（6000IU/次，3次/周），并口服维生素、叶酸及铁剂等治疗上采用八珍汤治疗气血两虚型CKD促红素抵抗微炎症状态患者30例，1个月后治疗组hs-CRP、TNF-α、IL-6降低，Hb、红细胞比积（hematocrit，Hct）、血清铁蛋白（serum ferritin，SF）上升，与对照组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），提示八珍汤能减轻气血两虚型CKD促红素抵抗，改善微炎症状态。魏连波等[23]动物实验证明人参养荣汤可上调腺嘌呤致CKD营养不良模型大鼠下丘脑PIAS-3蛋白表达，下调STAT3蛋白表达，阻抑瘦素受体JAK2/STAT3信号转导通路，改善营养不良状态。

目前应用于治疗PEW研究的经方功效主要集中于益气健脾、补气养血，体现了“脾肾不足”与“气血亏虚”在PEW发病中的重要性。

5 复方治疗

于俊生等[24-25]自拟补肾排毒合剂（柴胡12g，黄芩12g，太子参15g，白术12g，生地黄15g，山茱萸10g，制大黄6g，六月雪30g，土茯苓30g，淫羊藿20g，丹参30g）治疗CKD营养不良（n=60例），与爱西特和百令胶囊治疗作对照（n=30例），治疗组Alb、p-Alb、SF水平升高，改良SGA评分降低，优于对照组（P＜0.05）；实验研究也证实该方能促进CKD营养不良大鼠蛋白质合成、调节脂质代谢及食欲，调节瘦素-神经内分泌轴，改善厌食、乏力等症状。何立群等[26]在充分透析、优质蛋白饮食、控制血压、纠正贫血及调节钙磷代谢基础上采用抗纤灵颗粒（生黄芪30g，丹参15g，制大黄15g，淫羊藿15g）治疗HD微炎症患者40例，与38例基础治疗者对照，结果治疗组血清IL-6、CRP、TNF-α水平明显下降，Alb、p-Alb、身体质量指数（body mass index，BMI）提高，优于对照组（P＜0.05），提示抗纤灵颗粒有改善HD微炎症状态的作用。杨洪涛等[27]在基础治疗上采用扶肾颗粒（陈皮、半夏、黄芪、当归、丹参等）治疗52例PD营养不良患者，治疗组Alb、Hb、标准蛋白分解率（normalized protein catabolism rate，nPCR）及传统SGA评分较治疗前明显上升，疲乏、纳差等症状明显好转，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。毛炜等[28]观察碳酸氢盐透析液中加入益气固肾液（黄芪、三七以6:1比例制备）对HD患者营养不良-炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）的影响，治疗组与对照组各30例，6个月后治疗组MIS总评分较治疗前下降（P＜0.05），血浆TNF-α、IL-6、Alb、SF、肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂中段周径（arm circumference，AMC）等均较治疗前改善，患者饮食摄入增加（P＜0.05），对照组治疗前后MIS各项指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

6 单味药治疗

杜渊等[29]观察了在规律血透、控制血压、纠正贫血、调节钙磷治疗基础上采用虫草制剂对HD患者营养状态的影响，治疗组与对照组各30例，治疗组治疗后传统SGA评估营养不良比例及hs-CRP水平下降（P＜0.01），Hb、Alb水平升高（P＜0.01，P＜0.05），优于对照组（P＜0.01或P＜0.05），提示虫草制剂能够改善HD营养不良，降低微炎症的发生。王梅芳等[30]采用生大黄水煎服治疗61例HD合并微炎症及营养不良患者，3个月后治疗组改良SGA评分及hs-CRP下降，Hb、Alb、BMI、TSF、转铁蛋白（transferrin，TRF）、中臂肌围（middle arm muscle circumference，MAMC）明显上升，优于对照组（P＜0.05）。张宏华等[31]观察了黄芪注射液对老年HD患者的氧化应激和微炎症指标的影响，治疗组在每次HD结束时静脉注射黄芪注射液（n=25），结果患者透析后血浆丙二醛（malondialdehvde，MDA）、C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）和IL-6水平较透析前明显降低（P＜0.01），血浆过氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平增高（P＜0.05），与未用药组患者比较差异有统计学意义（P＜0.01），认为使用黄芪能改善患者氧化应激与微炎症状态。蒲超等[32]将透析龄大于6个月的HD患者36例随机分为常规透析组和透析加复方丹参片组，观察氧化应激和微炎症指标的变化，结果透析加复方丹参片组服药1、2、3个月时MDA、晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein products，AOPP）下降，SOD升高，服药第3个月CRP下降，与对照组比较有统计学意义（P＜0.01），提示复方丹参片有改善HD氧化应激和微炎症状态的作用。王鸿泰等[33]采用姜黄水煎服治疗CKD 3-4期微炎症状态患者（n=28），3个月后治疗组IL-6、TNF-α、hs-CRP、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，Scr）降低，内生肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）上升，优于单纯基础治疗对照组（P＜0.05），认为姜黄能减轻慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）患者微炎症状态，延缓肾功能不全病情的进展。

7 外治疗法

外治法大多作为辅助治疗，有调整脾胃功能、缓解症状、改善营养指标的作用。足三里是足阳明胃经之合穴，能健脾助运、调和气血、扶助正气，研究表明针灸足三里穴，可以改善食欲、促进消化。黄芪为大补元气之品，药理研究证实其具有促进肝脏合成白蛋白、提高血浆白蛋白水平的作用，刘丽红等[34]观察在充分透析、控制血压、纠正贫血、调节钙磷代谢等治疗基础上应用足三里穴位注射黄芪注射液治疗脾肾气虚及阳虚型HD营养不良，3个月后治疗组BMI、TSF均较治疗前上升，Hb、Alb水平均高于常规治疗对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。段光堂等[35]在常规治疗上采用温通贴(鹿茸、肉桂、红参、白术、砂仁、荜澄茄、大黄、土鳖虫、麝香、生姜适量)敷脐治疗尿毒症营养不良，45天后治疗组BMI、Alb、Hb、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）升高，改良SGA评分降低，优于对照组（P＜0.05）。孙红等[36]采用中药药饼（川芎、细辛、人工麝香、地龙、淫羊藿、茯苓等研末，加酒调和）敷脐，并于药饼上放置艾炷艾灸，治疗高腹膜转运PD并发营养不良患者，治疗后Alb、p-Alb升高，超滤量增加，hs-CRP、IL-6下降，优于对照组（P＜0.05）。童孟立等[37]研究认为复方a-酮酸配合电针灸（天枢、足三里、中脘、下脘、气海、关元、阴陵泉、三阴交、下巨虚、内关等穴位）能增强营养不良PD患者上臂握力，增加饮食热卡及蛋白质摄入量，提高Alb。

8 结语

PEW是CKD体内蛋白质合成和分解代谢失衡的一种状态，发病率高，发病机制复杂，严重影响患者生存质量及疾病预后。积极评估CKD患者营养状况，并给予积极的治疗，具有重要意义。中医药在改善症状与各项营养指标、减轻微炎症反应、提高生存质量方面有一定的优势。PEW病机总属脏腑衰败，气血阴阳不足，湿热、痰浊、瘀血、水毒内停，属本虚标实证，病位以“脾肾”为主，涉及心、肝、肺、胃等，治当兼顾，扶正祛邪，重视辨证。参苓白术散、六君子汤、八珍汤等经方，补肾排毒合剂、抗纤合剂、扶肾颗粒等复方制剂，大黄、虫草、黄芪、丹参、姜黄等单味药及中医艾灸、穴位贴敷、穴位注射等外治疗法是围绕“益肾健脾、补气养血、活血祛瘀、通腑泄浊、解毒和络”为中心综合治疗PEW，取得一定研究进展，具有较好的应用前景，值得我们继续深入研究。

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Advances in Traditional Chinese Medicine Research on Protein-energy Wasting of Chronic Kidney Disease

ZHANG Liwei1，SHENG Meixiao21.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu(210029)，China;2.Jiangsu Pravincial TCM Hospital

[Objective]To summarize the advances in traditional Chinese medicine research on protein-energy wasting(PEW)of chronic kidney disease（CKD）. [Methods]Read the domestic and foreign literature about PEW in recent years.Collate，study and summarize etiology and pathogenesis，therapeutic principle and symptomatology of PEW，as well as the application of classical prescriptions，compound prescriptions，single herbs and traditional Chinese external treatments about PEW.[Results]The external cause of PEW is feelings of six vessel disease，and the internal cause is weak and damage of Zang and Fu viscera.The pathogenesis consists of deficiency of Ben and repletion of Biao.Deficiency of Ben means dysfunction of Zang and Fu viscera，lack of Qi and blood，Yin and Yang.The disease mainly locates in the spleen and kidney；the retention of damp and hot，phlegm turbidity，blood stasis and water poison，damages the renal collaterals，which constitute Biao of PEW.The chief principle of treatment is to support the right and expel the evil.Emphasis on dialectical therapy，and center on"nourishing kidney and strengthening spleen，benefiting qi and nourishing blood，activating blood and removing stasis，cleaning bowel and dispelling turbidity，detoxificating and reconciling collaterals".Deficiency and excess exist simultaneously in the symptomatology of PEW. Qi deficiency of spleen and kidney is the most common deficiency syndrome，damp and turbidity，damp and hot and blood stasis are seen most of the time in accompanied symptom.Classical prescriptions，single traditional Chinese herb，and external therapy of TCM will be uesd to create good application prospect in the TCM treatments of PEW，which effectively improve clinical symptoms，increase nutrition related indicators，reduce micro-inflammatory response，and finally raise living quality of patients.[Conclusion]Traditional Chinese medicine treatments of the PEW provide advantages and have made certain achievements，which are worth further studying.

chronic kidney disease（CKD）;protein-energy wasting（PEW）;traditional Chinese medicine（TCM）study;review

R692

A

1005-5509（2017）03-0257-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.022

2016-09-23）

江苏省高校优势学科建设工程（JD11049）

Fund project：Advantage discipline construction project of colleges and universities in Jiangsu Province（JD11049）

盛梅笑，E-mail：dr.smx@163.com