周晓虹从瘀论治慢性萎缩性胃炎经验探究

张俊 周晓虹

南京中医药大学附属医院 南京 210029

周晓虹从瘀论治慢性萎缩性胃炎经验探究

张俊 周晓虹

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]探究周晓虹教授从瘀论治慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic Gastritis，CAG）的临证经验。[方法]通过探析文献，溯本求源，跟师临诊，收集相关病案，从病因病机、治则治法等方面总结周晓虹教授从瘀论治CAG的诊疗经验，对其遣方用药方面的特色予以总结，并附医案佐证。[结果]周晓虹教授认为瘀血是CAG的基本病理因素，在本病的发生、发展中占有重要的地位，活血化瘀应贯穿于临床辨证施治的全过程。活血化瘀药的辨证应用、辨病应用、经验应用以及结合现代研究针对性选择用药，可促进胃黏膜修复，局部炎症吸收，增强和改善胃粘膜屏障功能，减轻腺体萎缩程度，防止癌变，明显提高临床疗效。[结论]周晓虹教授治疗CAG有丰富的临床经验和独到的见解，从瘀论治CAG临床疗效显著，值得学习和推广。

CAG；胃脘痛；痞满；瘀血；活血化瘀；医案；临证经验

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠上皮化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病，病势缠绵，且病情复杂顽固，在CAG基础上伴发的肠上皮化生和异型增生则是胃癌的癌前病变。中医药治疗本病具有辨证论治、灵活加减、毒副作用小等特点，目前尤其是活血化瘀法的应用，使中医药对本病的治疗显示出独特优势，久病必瘀，从瘀论治已成为治疗CAG的重要治则[1]。

周晓虹教授是南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）主任中医师，临证30余载，擅长脾胃系统疾病的诊治，对CAG的治疗经验颇丰，见解独特。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现将周师从瘀论治CAG的临证经验总结如下。

1 瘀血阻滞是CAG的基本病理

CAG当归属于中医古籍记载的“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等病证的范畴，以“痞、胀、痛”为主症，多由饮食不节、情志所伤和劳逸失当所致，久则脾胃损伤，中气亏虚，推动无力，气血运行不畅，而血行瘀滞。气虚致瘀、气滞致瘀、久病致瘀。近年来研究表明，刺激性食物的食入以及忧思、恼怒等不良情绪因素与CAG的发病相关，其中不良情绪的影响可导致交感神经的兴奋以及胃肠激素的分泌失调，从而促使胃、十二指肠黏膜充血，导致胃黏膜微循环障碍、血流量减少，这与中医病因病机中的肝郁气滞导致血瘀证相吻合[2]。同时，CAG具有病程长、反复发作、缠绵难愈等特点，久病必瘀，正如《素问·痹证》中“病久入深，营卫之行涩”及叶天士在《临证指南医案》中提出的“久病入络”、“久痛入络”、“初为气结在经，久则血伤入络”、“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”等观点。林慧光教授推崇叶天士的“久病入络”学说，认为本病若不及时治愈，则邪气久羁，必然入血入络，进而瘀血阻滞，病情深重，缠绵难愈[3]。

2 瘀血征象是CAG的常见临床表现

2.1 CAG的常见症状 CAG病变过程中表现出来的胃痛迁延，痛处固定，痛如针刺，按之痛甚，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩，舌下脉络瘀紫增粗、迂曲、延长等，均为“血瘀证”的体现。CAG临床上表现为瘀血证或兼有血瘀证候者甚多，但也有以胃脘痞胀不适为主，《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有血瘀也”。《诸病源候论》亦云:“血气雍实不通而成否也”、“血气痹塞不通而成痞”，可见，气血瘀阻不通也可致痞。

2.2 CAG的常见证型统计 安贺军等[4]将172例CAG患者，进行统计分析，结果示胃络瘀血证占29.65%，其中在肠上皮化生及异型增生方面，胃络瘀血证较其它证型更为严重（P＜0.01）。周晓虹[5]将符合标准的189例CAG患者进行辨证分型，发现兼夹瘀血证的有148例，占总比率78.31%，可见瘀血存在的普遍性。

2.3 胃镜下表现及实验室检查 CAG胃镜下表现为胃黏膜毛细血管内瘀血，黏膜呈颗粒状、结节状或呈花斑样改变，血管扭曲，血管壁显露，黏膜色暗或灰暗，表面凸凹不平，出现肠上皮化生和异型增生等变化，正合中医学瘀血阻滞证的微观病理表现［6］。胃黏膜血流量减少和微循环障碍可引起细胞物质及能量代谢发生紊乱，细胞结构和完整性遭破坏而使胃黏膜损伤，加重了胃黏膜萎缩病变[7]。血液高黏及高凝状态也是胃黏膜细胞萎缩变性的主要因素之一[8]。CAG患者由于血液黏稠度高，导致胃黏膜微循环障碍引起胃黏膜水肿、糜烂、萎缩、增生或肠化生等病变。在血瘀的病理状态下，血液的流变特性发生改变，血液流变学异常间接反映了脏器瘀血，可作为血瘀证的一个客观指标[9]。

3 活血化瘀是治疗慢性萎缩性胃炎的基本治法

瘀血是CAG的基本病机，活血化瘀是CAG的治疗大法。临证时当辨别血瘀证之寒热虚实，分别论治。

3.1 辨证用药

3.1.1 益气活血 适用于脾胃气虚而兼血瘀证。此乃临床常见证型之一，为病久脾气虚弱，运血不能而致血瘀证。因气虚日久及阳,易生内寒，故用药宜温。方选补中益气汤、黄芪建中汤合丹参饮加减。常用药：党参、黄芪、炒白术、茯苓、炙甘草、九香虫、炒当归、红花、桂枝、参三七等。

3.1.2 理气活血 适用于肝胃不和而兼血瘀证。多为情志不遂，或土虚木乘而致疏泄失常，气滞而致血瘀，故化瘀必兼行气。方选柴胡疏肝散、四逆散合失笑散加减。常用药：柴胡、青皮、延胡索、广郁金、制香附、川楝子、三棱、蒲黄、五灵脂、莪术等。

3.1.3 清热活血 适用于脾胃湿热兼血瘀证。长期嗜食辛辣、油腻，湿浊蕴久化热，脾胃运化失司，湿热中阻，胃腑气滞血瘀。方选黄芩滑石汤合桃红四物汤加减。常用药：黄芩、黄连、滑石、仙鹤草、蒲公英、半枝莲、生苡仁、没药、桃仁、红花、赤芍、当归等。

3.1.4 养阴活血 适用于胃阴不足兼血瘀证。胃阴亏耗，不能濡养，血枯致瘀。化瘀不宜太过、太燥，方选益胃汤合失笑散加减。常用药：生地黄、北沙参、麦冬、石斛、玉竹、炒白芍、芦根、红花、三七粉、五灵脂、蒲黄、丹参等。

3.2 辨病用药

3.2.1 胃粘膜糜烂 可将三七粉、白及粉冲服或加入藕粉中调服。藕有清热凉血之功，藕粉兼能“护膜”，在药糊中加入三七粉，有止血行瘀止痛作用；白及粉苦甘涩，有收敛止血、护膜生肌作用，不仅可以保护胃粘膜，而且能促进糜烂愈合，防止出血。三药相配，护膜生肌，宁络止血，祛瘀生新，服用方便。

3.2.2 胃腺体萎缩、肠上皮化生 CAG内镜下黏膜高低不平或见小结节，病理常提示胃腺体萎缩伴有肠上皮化生，此时治疗应以活血化瘀、解毒散结之法改善胃黏膜腺体血运障碍，积极阻止胃黏膜腺体萎缩以及促进腺体再生，防止病情进一步发展。可选用莪术、丹参、石见穿、赤芍、山慈菇、蒲黄、五灵脂、白花蛇舌草等药物。

3.2.3 胃粘膜异型增生 病理组织学提示有异型增生者，可加用破血逐瘀、软坚散结及虫类药物。常用药：三棱、莪术、王不留行、夏枯草、牡蛎、僵蚕、刺猬皮、炮山甲、土鳖虫、蜈蚣、全蝎等。

3.3 经验用药 ①九香虫：行气活血，其性微温而走窜，常用于血瘀兼寒者。本药化瘀定痛的作用较强，胃痛明显者用之效佳。以气滞血瘀为主者，配延胡索、香附、降香等。实验研究证实九香虫的乙醇粗提物通过影响细胞周期的影响，可抑制人胃癌SGC-7901细胞生长，从而达到防癌、抗癌的目的[10]。②莪术：行气活血，消积止痛，常与三棱同用治疗血瘀而成瘕积的病证。血瘀胃痛，兼见痞满，病位较固定者，用之有效。文献报道莪术油具有抗癌、抗凝血、抗氧化和保肝等作用[11]。③石见穿：辛苦而平，具有清热、祛风、行瘀的作用。胃痛兼血瘀证而食欲不振者，加用石见穿，常有意外之效。CAG伴肠上皮化生或伴有异型增生者，用之亦佳。康琛等[12]从石见穿水提取物中分得丹参素和迷迭香酸。丹参素具有抑制血小板聚集、抗菌消炎、增强机体免疫、抗血栓形成等作用，并且具有抑癌作用[13]。④土鳖虫：性味咸寒，具有破癥逐瘀，通络活血的作用。胃脘日久时觉刺痛，痛位较固定者可用。现代研究表明土鳖虫具有溶解血栓、抗凝血、抗肿瘤、抗突变、耐缺氧等十分广泛的药理作用[14]。⑤地龙：即蚯蚓，性味咸寒，有清热平肝、通络活血之功用。心下、胸骨后及胃脘部隐痛、灼痛，舌质偏红，久治未愈而属肝胃郁热、瘀血内停证者可配地龙。研究表明中药地龙的化学成分有蚓激酶、蛋白质、氨基酸、次黄嘌呤等，具有溶血栓和抗凝血、抗癌、增强免疫功能等作用[15]。

4 典型病例介绍

曹某，女，56岁，退休。2015年10月23日初诊。胃脘痛间作5年余，今日于我院查胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，贲门炎；病理示：轻中度慢性浅表性胃炎，局灶萎缩肠化，灶性糜烂。刻诊：胃脘隐痛，痛如针刺、痛有定处、入夜尤甚，烧心，痞满纳差，体倦乏力，大便不成形，夜寐欠安，体重下降，近半年体重下降5Kg，舌淡紫，苔薄白，舌下脉络瘀紫，脉涩。四诊合参，证属脾胃气虚而兼血瘀证，治以健脾益气化瘀法，处方如下：党参12g、炒白术12g、姜半夏10g、陈皮10g、枳壳12g、丹参15g、乌贼骨20g、仙鹤草15g、蛇舌草30g、莪术10g、土鳖虫10g、白及6g、干姜5g、焦六曲12g、合欢皮15g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次，每次200mL。

2016年2月8日二诊：服药三个多月后病情好转，胃脘隐痛、痞满、烧心较前减轻，纳谷增多，口干，夜寐欠安，大便不成形，日1~2次。守前方，改干姜为3g，改合欢皮为30g，加麦冬10g，配半夏理气而不伤阴，服法同前。

2016年2月23日三诊：药后病情好转，胃脘隐痛、烧心缓解，纳谷增多，乏力较前好转，睡眠较前改善，大便成形，日一次，守前方，去干姜，改党参为15g增强健脾益气。

2016年3月9日四诊：症状基本消失，嘱其注意生活调摄，饮食清淡，继服上方4个月以巩固疗效，控制病情。

后患者坚持服药积极配合治疗，病情明显好转。随访结果：患者于2016年6月10日复查胃镜示：慢性胃炎，贲门炎；病理示：轻度慢性非萎缩性胃炎。

按语：患者为中年女性，病程迁延达5年之久，久病多虚，胃脘刺痛痞满，纳差乏力，大便不成形，舌淡紫、舌下脉络瘀紫，均为气虚血瘀之征，治当益气活血化瘀。《吴医汇讲》云，“盖脾主运化，其用在于健运”，所以治疗脾胃虚弱，当以健运脾胃为先。方中党参、白术相伍以益气健脾，扶正固本；半夏、陈皮、枳壳以理气化滞；患者纳差，焦六曲以消食和胃，因患者胃粘膜糜烂，加煅乌贼骨制酸止痛，与白芨相伍护膜生肌；根据李东垣“脾胃不足，皆为血病”和叶天士“初病气结在经，久病血伤入络”等观点，加用丹参养血活血，莪术行气活血，土鳖虫破癥逐瘀、通络活血，少佐干姜辛散、温通以达“气血分消”之效；仙鹤草健脾补虚，行瘀止痛，蛇舌草清热解毒、抗胃癌前病变；患者夜寐欠安，合欢皮以解郁安神。诸药相合，共奏益气健脾、理气活血之功。患者后有口干症状，气阴不足，加用麦冬以养阴润燥、益胃生津。

5 结语

脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，胃腑与外界相通，最易受戕。外感六淫、情志不遂、饮食不节、劳倦过度、素体虚弱等众多因素均可损伤脾胃，影响气血的正常运行，瘀血由内而生。瘀血是CAG的重要病理因素，也是致病因素，伴随于CAG整个疾病发展过程，活血化瘀是其重要治疗法则，临床治疗上当辨证施治，活血化瘀应贯穿于CAG治疗的始终。现代研究论证了活血化瘀药可改善血液流变学、调节免疫、增加胃黏膜血流量，促进局部炎症吸收，从而促进胃粘膜萎缩、肠化、乃至异型增生逆转，阻止其向胃癌转变，达到祛瘀生新的目的[16-17]。治疗上配以益气、疏肝、养阴、清热、化湿等法，同时还应兼顾饮食、情绪、生活起居等多个方面。嘱患者注意保暖，保持情绪舒畅，多进食新鲜蔬菜，勿进食辛辣刺激、熏炸、腌制、霉变、浓茶咖啡、生冷油腻之品，戒烟限酒，树立信心，坚持治疗，定期复查胃镜。

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Treating Chronic Atrophic Gastritis from Blood Stasis

ZHANG Jun1,ZHOU Xiaohong21.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu Province(201129),China;2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore the clinical experience of Professor ZHOU Xiaohong in treating chronic atrophic gastritis(CAG)from blood stasis.[Methods] Through the analysis of literature,tracing the source of the disease,following the teacher clinic and collecting relevant medical records,Professor ZHOU Xiaohong's clinical experience in treating CAG from blood stasis is summarized from the aspects of etiology,pathogenesis,treatment and so on.At the same time,the characteristics of the prescription of herbal are summarized,and exemplify that.[Result]Professor ZHOU Xiaohong thinks that blood stasis is the basic pathological factor of CAG.It plays an important role in the occurrence and development of this disease,and blood circulation and blood stasis should be carried through the whole process of clinical syndrome differentiation and treatment.ZHOU attachs importance to the application of drugs for promoting blood circulation to remove blood stasis,such as syndrome differentiation,disease differentiation,experience.In addition,another key view is the selection of drugs that can activate blood circulation to remove blood stasis,combining with modern research.The ultimate result is to promote restoration of the gastric mucosa and absorption of local inflammation,enhance and improve the function of gastric mucosal barrier,reduce the degree of glandular atrophy,prevent cancer,and,thus significantly improve clinical efficacy.[Conclusion]Professor ZHOU Xiaohong has rich clinical experience and unique opinion in treatment of CAG.The clinical curative effect of CAG from the treatment of blood stasis is significant,which is worth learning and popularizing.

chronic atrophic gastritis；epigastric pain；epigastric fullness;blood stasis；promoting blood circulation to remove blood stasis；medical cases; clinical experience

R256.3

A

1005-5509（2017）03-0232-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.016

2016-10-10）

周晓虹，E-mail：zxh01112@hotmail.com