中医“实脾”理论治疗现代肝病的理论及实践

黄群张传涛、2刘业方、3

1.成都中医药大学 成都 610072 2.成都中医药大学附属医院 3.成都市郫县中医院

中医“实脾”理论治疗现代肝病的理论及实践

黄群1张传涛1、2刘业方1、3

1.成都中医药大学 成都 610072 2.成都中医药大学附属医院 3.成都市郫县中医院

[目的]探寻“实脾”理论的内涵及其与现代肝病的关系，为临床应用“实脾”理论治疗现代肝病提供充实依据。[方法]查阅历代文献，从起源及历代医家经验等角度研究“实脾”理论，根据生理功能、临床表现等特点论证现代医学的肝脏与中医“脾脏”的关系，确定治疗肝病的具体“实脾”法则，并举两验案佐证。[结果]“实脾”理论源于《黄帝内经》，被誉为“上工之举”，“实脾”理论具有深厚的历史渊源。现代医学的肝脏是中医“脾脏”的重要内容之一，“实脾”治疗现代肝病具有充分的理论及实践依据。具体“实脾”法则，包括补气调中、消食化积、祛湿利水、祛瘀养血。两则验案，充分佐证了运用中医“实脾”理论治疗现代肝病的正确性。[结论]中医“实脾”是治疗现代肝病的重要方法，应用于临床有望取得较好疗效。

肝病；实脾；黄帝内经；临床；医案；经验；中医文献

现代肝病是指以解剖学肝脏器官为基础的一类疾病,主要有病毒性肝病、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病等一系列肝脏疾患，其病理改变以肝细胞损伤、肝纤维化等为主。肝病是重要的公共健康问题之一，我国每10万人中有80.63人患有乙型病毒性肝炎[1]，非酒精性脂肪肝病全球发病率高达25.24%，且呈上升趋势[2]，严重影响患者生存质量，威胁人类生命健康。目前，西医治疗肝病仍面临巨大挑战，中医治疗肝病积累了丰富的经验，尤其是“实脾”理论更是历代医家治疗肝病的经典理论，对临床治疗肝病疗效的提高具有指导意义。

1“实脾”理论历史渊源

“实脾”雏形源于《黄帝内经》：“风起大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”《难经·七十七难》曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”首次提出“实脾”的概念。张仲景从脏腑辨证整体观出发，在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中又进一步强调：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”认为“故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”，“实脾”被认为是后世治疗肝病的经典治则。

“实脾”被誉为“上工”之举，一直深受历代医家推崇。金·李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”清?尤怡在《金匮要略心典》指出：“故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端……”清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》亦述：“良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实。时旺脾实则知不受肝邪，不须补脾，直治已病之肝；若时衰脾虚，则知肝必传脾，先补未病之脾，兼治已病之肝。”叶天士言“风木一动，必乘脾胃”，认为“木能疏土而脾滞以行”，并在肝脾关系基础上提出“肝胃同治法”，认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，治疗上常强调“治肝不应，当取阳明，制其侮也”。清·张锡纯在《医学衷中参西录》中语：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化、敦厚，以听肝木之自理……”又云：“见肝之病，当先实脾，二句从未解者，谓肝病当传脾，实所以防其传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。”并根据“实脾”理论，进一步提出“升降脾胃”的“实脾”方法治疗肝病。由此可见，从“脾”论治肝病具有深厚的历史渊源。

2 现代肝病可从“实脾”论治

“实脾”的理论基础是“藏象脾”，中医“脾”的概念广泛，在具体脏器上没有明确的定义。中医五脏强调的是“功能集团”，中医“脾”与消化、内分泌、循环、免疫、生殖等各系统均有密切联系，现代医学的肝脏是中医“脾脏”的重要内容之一[3-4]，治疗现代肝病应从“脾”论治。

生理功能方面，脾主运化，包括运化水谷和水液。《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”现代医学认为肝脏是最大的消化腺，具有消化、合成、代谢等生理功能，与中医脾的功能非常相似。脾主统血，具有统摄血液，使之正常运行而不溢出脉外。清·沈明宗《金匮要略编注》言：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”现代医学认为参与凝血因子大多在肝内合成，这与中医“脾主统血”极为一致[5]。

疾病症状方面，现代临床常见慢性肝病患者主要表现有消化吸收不良，如食欲减退、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状，还包括水肿、腹水、黄疸、蜘蛛痣、肝掌及各种出血倾向的体征[6]。中医认为，脾失运化，影响水谷精微吸收，气血生化乏源可出现倦怠乏力、纳差、腹胀、便溏、消瘦等临床表现，影响水液代谢，水湿内停可见水肿、腹水、泄泻等。脾不统血，则会出现面色萎黄、消瘦、乏力及各种出血倾向。《金匮·黄疸病》篇云：“脾色必黄，瘀热以行。”由此可见，现代肝病的疾病表现与中医脾病的表现基本一致[7]。

3“实脾”法释义

“实脾”被广泛认可是治疗肝病的重要原则之一，但具体的“实脾”方法，历代医家根据自己的临床经验，衍生出更加丰富的“实脾”法，如化食、消积、除湿、祛痰、理气、补气、温阳、理血等[8-10]，为临床治疗肝病提供了丰富的思路。笔者认为，由于“脾常不足”，脾失健运，不能运化水谷及统摄血液，易产生食、湿、瘀等病理产物，故概括总结“实脾”法如下。

3.1 补气调中以“实脾” 脾主运化，为后天之本、气血生化之源。金·李杲曰：“脾胃内伤，百病由生。”历代医家多认为“实脾”之关键即“补脾”，即所谓“四季脾旺不受邪”，脾气健旺则气血生化有源，肝体得濡而肝气冲和条达。清·叶天士云：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”用药上，仲景《金匮要略》原文指出：“夫肝之病……益用甘味之药调之。”甘药缓急、补虚，《素问·至真要大论》曰，“甘先入脾……久而增气”，临床多用甘味药补气健脾，如人参、黄芪、白术等。《灵枢》云：“若肝脉盛者，先救脾，宜加减建中汤。”叶天士《临证指南医案》载：“夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁，皆理偏就和为治。”

3.2 消食化积以“实脾”《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”肝病传脾，脾运失健，饮食积滞，中焦气机受阻，或饮食不节、过食肥甘厚味、嗜食偏食等损伤脾胃，脾虚食积内停，肝疏泄失常，“土壅木郁”，进一步加重肝病。《素问·腹中论》载:“有病心腹满，旦食则不能暮食……名曰鼓胀……治之以鸡矢醴……其时有复发者何也？此饮食不节，故时有病也。”临床常见嗳气吞酸、厌食呕恶、脘腹胀满等症，治疗多用山楂、神曲、麦芽、鸡内金等消食除积，使气机通利，脾气健旺。元·朱震亨《丹溪心法》亦言：“凡积病不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药使之融化，则根除矣。”主张用山楂消食化积以“实脾”来达到治疗肝病的目的。

3.3 祛湿利水以“实脾”《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”水液的上腾下达均赖脾之转输，若肝横逆犯脾，脾不健运，水液代谢障碍，津液停聚而产生水湿痰饮等病理产物，则“土湿木郁，肝不条达”。仲景说“水在肝，胁下支满”、“黄家所得，从湿得之”，临床常见胁痛、腹水、黄疸、泄泻等表现，治疗上多用茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、车前子等药物淡渗利湿，水湿去则脾健可复运化之功。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”清·尤在泾注解言：“茵陈散结热，五苓利水去湿也。”明·张景岳在《景岳全书·肿胀》中强调，“水惟畏土，故其制在脾”，提出治疗应清利水湿，认为“溺清则黄自退”。

3.4 祛瘀养血以“实脾” 《难经·四十二难》言：“（脾）主裹血，温五脏。”脾统血，肝病传脾，脾虚统摄无权，血溢脉外而成瘀，或脾虚水液代谢失常，产生痰饮等阻遏脉络，血液运行不畅而成瘀。《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”清代张路玉在《张氏医通·腹满》指出：“蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。”临床常见有肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、呕血、黑便等表现，治疗以丹参、白芍、桃仁、龟板、鳖甲理血祛瘀，使气机通利，气血运行无阻。著名中医肝病专家关幼波[11]提出肝病的基本病机是本虚标实，痰瘀阻络为其标，创“荣肝汤”，方中以山楂、泽兰、王不留行化瘀，当归、白芍养血，祛邪扶正，标本兼顾。

4 病案

4.1 病案1 李某，男，42岁。2014年3月10日初诊。右胁肋部不适3月余，否认饮酒史，形体肥胖，面色萎黄，神倦乏力，腹胀纳差，舌淡苔薄黄，脉弦滑。BMI:32kg/m2。 辅 助 检 查 ：TG 7.25mmol/L,CHOL 3.34mmol/L，ALT 56IU/L，AST 63IU/L，GGT 108IU/L，HDL-C 0.48mmol/L。B超诊断：中度脂肪肝，Fibroscan提示CAP值为368。诊断：非酒精性脂肪肝。拟方加味楂曲饮加减：焦山楂30g，生山楂30g，神曲20g，荷叶20g，姜黄15g，泽泻10g，佛手15g，苍术20g。水煎服，日1剂。嘱患者清淡饮食，避免熬夜，多运动。2014年4月7日复诊，诉右胁肋部不适明显改善，精神良好，纳尚可，偶有腹胀，舌淡红苔薄白，脉弦。在前方基础上加炒麦芽30g。2014年6月18日复诊，患者无明显不适，复查肝功能、血脂均正常，B超诊断轻度脂肪肝，Fibroscan提示CAP值为值278。遵前方不变，继续调治1月，复诊，患者无明显不适，复查肝功能、血脂均正常，B超诊断轻度脂肪肝，Fibroscan提示CAP值为238.

按语：胁痛之病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚。《景岳全书·胁痛》：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”脾气虚弱，失于运化，痰湿内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，发为胁痛。上方中以焦山楂、生山楂、神曲健脾助运，姜黄活血祛积，荷叶、泽泻、苍术祛湿，佛手疏解肝气，肝脾两调。药后胁痛好转，但脾虚日久，加用炒麦芽健运脾气，调理气机，通过消食健脾，使症状改善，疾病缓解。

4.2 病案2 辜某某，女，52岁。2014年9月10日初诊。腹胀1年余，伴双下肢浮肿5天，乙肝病史10余年。症见：倦怠乏力，腹胀，纳差，胸闷气短，小便量少，大便干结，3日1行，舌淡胖，边有齿痕，脉弦细。查体：慢性肝病面容，腹胀澎隆，腹壁青筋暴露，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，TP 48g/L，ALB 28g/ L，PT 19.5sec，ChE 1850U/L。在西医保肝、利尿的基础上，拟方实脾饮加减：炒白术15g，苍术15g，附子10g，干姜10g，厚朴15g，陈皮15g，焦山楂30g，生山楂30g，鸡内金（合药冲服）20g，茯苓20g，泽泻10g，柴胡10g，郁金15g。水煎服，日1剂。2014年9月23日复诊，诉双下肢水肿较前明显减轻，仍偶有腹胀，纳差，舌暗苔薄白，脉弦。在前方基础上去泽泻，加炒麦芽30g、炒谷芽30g、桃仁10g、红花5g。2015年11月4日复诊，患者症状较前好转，复查ALB 33 g/L、PT 15.6sec、ChE 3522U/L。

按语：《张氏医通·腹满》云，“胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀”。脾阳不振，寒水内停，发为鼓胀。治以炒白术、苍术、附子、干姜温脾复运，厚朴、陈皮、茯苓、泽泻利水行气、燥湿健脾，焦山楂、生山楂、鸡内金消食助运，柴胡、郁金和络理气。药后患者脾虚症状改善，加炒二芽健运脾气。久病必瘀，加桃仁、红花活血化瘀，标本兼顾，疾病向愈。

5 小结

慢性肝病是现代临床的难点之一，中医药在其治疗上具有明显优势，尤其是中医“实脾”理论的提出及应用，为临床治疗慢性肝病提供新思路与方法。起源于《内经》的“实脾”思想源远流长，是中医的经典理论之一，从“脾”论治肝病备受历代医家推崇，具有长期的临床实践基础。结合现代肝病生理及临床表现的特点，笔者认为现代医学的肝脏是中医“脾脏”的重要内容之一，现代之肝与中医“脾”具极为相似，提出治疗现代肝病应以“实脾”为主。根据“脾”易虚，且易被积、湿、瘀所困的特点，认为现代肝病的“实脾”法需以补气调中、消食化积、祛湿利水、祛瘀养血为主，祛邪扶正，标本兼顾。临床实践必须辨证论治，根据患者的具体情况调整剂量，密切观察患者病情变化，酌情随时加减，取效甚好。

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Theory and Practice on Nourishing Spleen Theory Treating Modern Liver Diseases

HUANG Qun1,ZHANG Chuantao2,LIU Yefang1,31.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu(610072);2.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine;3.Chengdu Pixian Hospital of Traditional Chinese Medicine

[Objective]In order to provide a basis for treatment,the article discussed the meaning of Nourishing Spleen Theory and its relationship with clinical liver disease.[Methods]Reviewing the ancient Chinese literature,the paper discussed the Nourishing Spleen Theory from the origin and practice of ancient physicians.By studying the physiological and symptoms,the author discussed the relationship between the liver and traditional spleen,and found the principles of nourishing spleen for treating liver diseases.[Results]Originated in(Huangdi Neijing),the Nourishing Spleen Theory is known as superior，and has a long history.The liver of modern medicine is one of the important contents of traditional Chinese"spleen".There is full theoretical and practical basis in treatment of liver disease by nourishing spleen.And the treatment including replenishing qi,promoting digestion,draining water,activating blood. [Conclusion]Nourishing spleen is an important method for the treatment of liver disease,and it is expected to achieve a good effect in clinic.

liver disease;nourishing spleen;Huangdi Neijing;clinic;cases;experience;TCM documents

R575

A

1005-5509（2017）03-0223-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.013

2016-06-14）

国家自然基金（81206224、81102720）;四川省中医药管理局中医药科技研究专项（2016C013）

Fund projects:National natural foundation(81206224,81102720);special study item of TCM sci-tech of Sichuan Provincial TCM Administration（2016C013）

张传涛，E-mai：664958917@qq.com