羊膜移植和唇粘膜移植治疗重度义眼座暴露的疗效比较

董莉莉，曹国平，窦裕平

（泰州市人民医院眼科，江苏 泰州 225300）

羊膜移植和唇粘膜移植治疗重度义眼座暴露的疗效比较

董莉莉，曹国平，窦裕平

（泰州市人民医院眼科，江苏 泰州 225300）

目的 比较羊膜移植和唇粘膜移植在治疗重度义眼座暴露中的疗效。方法 选取重度义眼座暴露患者12例12眼，随机分为2组，每组6例，分别用羊膜移植和唇粘膜移植来进行义眼座暴露修复手术，观察2组病例手术疗效并进行比较。结果 羊膜移植组6例中有2例结膜能沿羊膜移行生长至完全遮盖义眼座, 达到义眼座无暴露、无感染、结膜囊无狭窄的治愈标准，其余4例分别在术后1-3周内羊膜脱落，手术失败。而唇粘膜移植组6例移植的唇粘膜全部存活，均达到 治愈标准。结论 唇粘膜移植治疗重度义眼座暴露，组织新鲜，血运丰富，易存活，效果明显优于羊膜移植。

羊膜移植；唇粘膜移植；重度义眼座暴露

羟基磷灰石义(Hydroxyapatite，HA)眼座作为一种理想的眶内植入材料,已在临床上广泛应用，而义眼座暴露作为义眼座植入术后最常见的、且易致手术失败的并发症之一[1]，也越来越引起眼科医生的重视。2013年1月～2017年1月期间，我们选择羊膜移植和唇粘膜移植来进行修复手术并对两种手术方式的疗效进行比较，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月～2017年1月期间就诊的重度义眼座暴露患者12例，其中：男9例,女3例；年龄18～65(平均48)岁；右眼8例,左眼4例；所有病例均使用羟基磷灰石义眼座，I期植入10例,II期植入2例，均为无包裹植入。眼球摘除病因分别为:眼球破裂伤7例,绝对期青光眼2例，眼球萎缩2例，眼内炎1例。发生义眼座暴露时间为植入术后1个月至2年。按照Remulla对植入体暴露的分类方法，该12例均为暴露直径＞10mm的重度患者。

12病例随机分为2组，每组6例，分别采用羊膜移植与自体唇粘膜移植来进行义眼座暴露修补手术。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均无义眼座感染征象，术前患侧结膜囊予左氧氟沙星眼水滴用3天，准备取唇粘膜者术前予呋喃西林漱口液漱口3天。羊膜选用瑞济生物工程技术有限公司生产的生物羊膜。

1.2.2 手术方法 1%庆大霉素10ml用生理盐水250ml稀释后充分冲洗结膜囊及暴露义眼座表面。常规消毒铺巾,采用局部浸润麻醉，沿义眼座外壁依次充分分离球结膜和筋膜,缝线法加深上下穹窿并固定于眶上、下壁骨膜处，咬除义眼座前端暴露部分并打磨光滑，观察并准备大小合适的透明带孔眼模。

羊膜移植组采用生物羊膜，将面积稍大于暴露区的羊膜上皮面朝上覆盖于义眼座表面，用8-0可吸收线将羊膜与残留筋膜做间断缝合，将羊膜边缘置于筋膜下，同样另取一面积稍大于暴露区的羊膜上皮面朝上再次覆盖于第一层羊膜之上，用8-0可吸收线将羊膜与残留结膜做间断缝合，同样将羊膜边缘置于结膜下，注意排除出血和气泡，使两层羊膜均贴附良好。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏并置入大小合适的透明带孔眼模。术眼加压包扎。

唇粘膜移植组先判断暴露区结膜缺损的范围,强力碘消毒下唇粘膜,唇粘膜下局部浸润麻醉后切取略大于暴露区范围的唇粘膜,修剪去除粘膜下组织,浸泡于庆大霉素稀释后的生理盐水中5分钟后，将植片上皮面朝上覆盖于义眼座表面，修剪唇粘膜大小，用8-0可吸收线将之边缘与残留结膜边缘做间断缝合，缝合时可同时带其下筋膜组织，使结膜及筋膜处于无张力状态。下唇创口用5-0丝线间断缝合。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏并置入大小合适的透明带孔眼模。术眼加压包扎。

1.2.3 术后处理 所有患者术眼均加压包扎5天，给予适量抗生素及激素静脉应用5天，唇粘膜移植者加用抗真菌药静脉应用5天。所以患者均局部滴用妥布霉素地塞米松眼水及重组人表皮生长因子眼水1-4周，唇粘膜移植者予呋喃西林漱口7天后拆线。

2 结 果

羊膜移植组6例中2例于术后3周后羊膜脱落，可观察到结膜能沿羊膜移行生长至完全遮盖义眼座，其后逐渐增厚，随诊12个月后能够达到义眼座无暴露、无感染、结膜囊无狭窄的治愈标准，其余4例分别在术后1-3周内羊膜脱落，结膜未能移行生长或未能完全遮盖义眼座，失败病例再次行自体唇粘膜移植后达到治愈标准。唇粘膜移植组6例随诊6-12个月后可见6例唇粘膜植片全部存活，色泽红润，与周围组织愈合良好，能够达到义眼座无暴露、无感染、结膜囊无狭窄的治愈标准。

3 讨 论

羟基磷灰石义眼座特有的微孔道结构可使其在植入眶内后很好的血管化，并且其具有良好的生物相容性，被广泛应用于眼球摘除后的眼窝重建术，但术后义眼座的暴露仍是最常见的并发症[2]。结膜、筋膜张力大、结膜囊不同程度的狭窄、炎症、感染、义眼座排斥反应等均是造成义眼座暴露的可能原因[3-5]。按照Remulla 对植入体暴露的分类方法义眼座暴露可分为: 轻度 (1～5mm),中度(6～10mm),重度( ＞10mm)[6]。而大家一致认为义眼座暴露应尽快修复以避免感染[7]。轻度暴露者可局部滴用抗生素和促进上皮生长的眼水，随诊观察1-3个月，观察其是否能自然愈合,如不能愈合或暴露继续扩大可于三个月后手术，中度暴露者分离结膜、筋膜组织，减轻张力，咬除义眼座前部暴露部分磨平后重新分层缝合，一般可治愈。而重度暴露者重新缝合一般不能修复,应尽早采用组织瓣来进行覆盖及修补,以避免义眼座感染的发生。

近年来常用于义眼座暴露手术的修补材料有自体颞浅筋膜瓣、额骨骨膜、阔筋膜、唇粘膜、异体巩膜、羊膜等。近年来，也有学者采用新鲜羊膜联合唇黏膜移植取得了良好的作用[8]，但临床疗效及安全性还需进一步论证。在上述修补材料中，羊膜含有与结膜相似的基底膜，可以产生碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等多种生长因子，能够促进眼表上皮细胞的移行与增值分化，有恢复结膜的正常上皮表型的作用，并且来源广泛，已越来越多的应用在眼科手术中[9]，而唇粘膜组织较薄、弹性好、血管丰富,自体移植后容易成活,很少发生感染，与结膜色泽相似。而且取材方便、供区修复快、痛苦小、取材范围也较大，如唇粘膜范围不够还可以适当取颊粘膜，一般都能一次性满足手术要求。由于以上特点，羊膜和唇粘膜是临床上针对结膜缺损最经常选用的替代组织[10-12]，所以本次研究，我们分别选用了羊膜和唇粘膜作为修补材料并对两种方法的疗效进行了比较。

手术中有如下注意事项：1.手术中尽可能保留健康的结膜和筋膜组织，并且需要做上下穹窿加深加固；2.暴露之义眼座前端需咬除并打磨光滑，可以减少感染机会，并且注意避免义眼座残屑残留在结膜囊内；3.羊膜或唇粘膜取材范围必须大于结膜缺损面，两层羊膜间，羊膜或唇粘膜与眼座间需贴合紧密，无气泡、血液残留；4.术中结膜囊内需置入大小合适的眼模以起到支撑和加压的作用；5.术后需加压包扎5天。

在羊膜移植组中，为了避免移植的羊膜出现早期脱落的现象，我们创新采用了双层羊膜移植的方法，将羊膜与筋膜层和结膜层分层缝合，希望能减少再次暴露的发生率。但结果显示，6例患者中仅有2例取得成功，3周后达到义眼座无暴露、无感染、结膜囊无狭窄的治愈标准。其余4例分别在术后1-3周内两层羊膜分别脱落，结膜未能移行生长或未能完全遮盖义眼座。

失败病例再次行自体唇粘膜移植取得成功。而唇粘膜移植组6例患者移植的唇粘膜全部存活，随访观察6-12个月均达到义眼座无暴露、无感染、结膜囊无狭窄的治愈标准，而供区均修复良好。从结果可以看出，在重度义眼座暴露的治疗中，唇粘膜移植效果明显优于羊膜移植，成功率高，术后效果满意。所以我们认为，在义眼座重度暴露的修复手术中，羊膜移植由于缝线刺激，眼睑摩擦、羊膜下积血积液等因素容易导致早期溶解脱落[13]，而且羊膜虽然有促进眼表上皮增殖分化的作用，但是移植后需经过较长时间才能通过残存的结膜上皮细胞扩增移行后获得上皮化，对小面积的暴露修复效果的确良好，而对于大面积的缺损则效果不佳，尽管我们已经采用了双层羊膜移植的方法，延长了羊膜脱落的时间，但结果显示对大面积缺损而言，仍易脱落而造成手术失败。而且我们采用的是成品生物羊膜，如果采用新鲜羊膜，是否会提高手术效果仍需进一步研究。唇粘膜为自体组织新鲜移植，具有完整粘膜上皮，血运丰富，容易存活，更容易贴附于义眼座表面，促进义眼座前端血管化，可以直接替代结膜组织形成结膜囊。所以，我们认为，在重度义眼座暴露手术中，选用自体唇粘膜移植，组织新鲜、血运丰富、易存活，是比较理想的方法，效果优于生物羊膜移植。

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clinical efficacy of amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation in the treatment of severe ocular prosthesis exposure

DONG Li-li, CAO Guo-ping, DOU Yu-ping
(Department of ophtalmology, Taizhou People's Hospital, Jiangsu Province, 225300, China)

Objective To comparison the clinical efficacy of amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation in the treatment of severe ocular prosthesis exposure .Methods 12 cases (12 eyes) with severe ocular prosthesis (HA) exposed were randomly divided into two groups, each group has 6 cases, to make the reconstructive surgery respectively with amniotic membrane transplantation and lip mucosa transplantation.Then we observed and compared the two groups cases surgical curative effect.Results In the amniotic membrane transplantation group, 2 cases of conjunctival can grow along the amniotic membrane migration to completely cover the ocular prosthesis,can live up to the cured standards of ocular prosthesis without exposure、infection and conjunctival sac without narrow . In the rest 4 cases , amniotic membrane has been falled off respectively in 1-3 weeks after surgery, the operation is failed. And in the 6 cases of lip mucosa transplantation group ,lip mucosa all survived, achieves cure standard.Conclusion It wasrecognised that in the treatment of severe ocular prosthesis exposure, Lip mucosa transplantation was fresh, rich blood supply and easy to survive, the effect is obviously better than that of amniotic membrane transplantation.

amniotic membrane transplantation ; lip mucosa transplantation ; severe ocular prosthesis exposure

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.09.009

董莉莉，女，副主任医师，研究方向：眼整形美容、眼表。