一例肺癌血栓史患者再次PICC置管护理体会

王道晓 陈萍

一例肺癌血栓史患者再次PICC置管护理体会

王道晓 陈萍

支气管肺癌； 血检； PICC置管

目前，PICC已广泛应用于肿瘤患者化疗， 在预防药物渗出、 减轻血管损伤的同时， 其并发症发生愈来愈引起业内的重 视，PICC 相关性上肢静脉血栓被认为是最严重也是临床上最难处理的并发症之一[1]，但肺癌合并血栓史患者再次进行PICC置管的病例未见报道。我院于2016年1月收治一例放化疗后2年余的肺癌患者，既往右头静脉血栓史，本次入院因病情进展，需接受化疗，患者拒绝行输液港置入，遂予左侧贵要静脉置入PICC导管进行化疗。现对此例患者的观察及护理报告如下。

一、病例资料

患者，男，67 岁，诊断为原发支气管肺癌右下肺鳞癌术后放化疗 (T2BN2M0)，PICC导管置入史，右头静脉血栓史治疗后2年、紫杉醇过敏史，已行多疗程放化疗，因病情进展，于2016年1月6日入我科拟行化疗。入院时神志清，精神好，偶诉咳嗽咳痰，四肢活动自如，KPS 评分80 分[2]。入院后 给予中成药抗肿瘤、化痰止咳等处理。且患者外周血管条件差，穿刺困难，患者及家属均拒绝行输液港置入，遂于1月16日行PICC置管， 选择左侧贵要静脉，一次穿刺成功，置入47 cm，X线透视定位导管末端平胸骨右缘第6胸椎水平。 每天观察左上肢，无红肿热痛， 测量臂围无异常。1月17日开始应用NP方案(长春瑞滨40 mg D1 D8+奈达铂120 mg分3天)化疗，2月13，3月13，4月5日，5月5日，6月1日分别行NP方案化疗，完成整个治疗，6月6日医嘱与拔出PICC导管，安全带管141 d。

二、评估与护理

1. 置管前多学科讨论： 组建PICC多学科专家组( multidisciplinary team，MDT)团队，邀请我院心内科、呼吸科、血液科、超声科等专家进行讨论，针对患者置管术后血栓形成高风状态险拟定相应的应急预案。同时告知患者及家属可能面临的问题，并取得其同意。

2. 置管前评估及准备: 置管前从5个方面进行评估预防PICC相关性上肢静脉血栓再次发生: ①肉眼评估置管侧皮肤情况，皮肤完好，适合穿刺；②评估患者既往史，既往右头静脉血栓史。2014年静脉治疗护理技术操作规范的卫生行业标准指出：有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管。此次置管选择左贵要静脉；③上肢血管超声检查结果提示：双上肢腋动静脉、肱动静脉、尺动脉、桡动脉未见明显异常，左贵要静脉内膜较完整； ④置管相关血液生化值正常(WBC 0.39×109/L; PLT 138×109/L; PT 9.7 sec; APTT 27.6 sec; D2-F 0.37 mg/L FEU；INR 0.84 )。通过人、物、技、环4个方面准备，最大限度降低因穿刺原因致患者静脉血栓再次发生：①操作者：推荐工作十年以上、独立完成PICC穿刺上千例次、操作熟练、心理素质强的PICC专职护士；②导管：评估血管内径及患者意愿，选用巴德4F三向瓣膜导管，三向瓣膜导管可防止血液回流，减少血栓形成的机率；③技术：采用最新超声引导下的MST技术；④：环境：为我科专用PICC穿刺手术室。

3. 置管操作： 按PICC置管操作流程进行置管。术前采用低分子肝素稀释液(生理盐水加低分子肝素1.2U)加地塞米松5 mg预浸泡导管预防PICC相关性上肢静脉血栓。因肝素具有抗血液凝固、防止血栓的作用。 地 塞米松是人工合成的糖皮质激素, 能抑制机械性刺激引起的炎症反应, 保护血管内膜，促进血管内细胞的修复 。两者联 合使用预浸泡 PICC 导管可以抑制细胞的机械性炎症反应，从而降低 PICC 相关性血栓的发生率, 且价格适宜, 安全性相对较高[3]。

4. 置管后干预

(1)药物干预： 肿瘤患者留置PICC导致无症状血栓形成为80.0%，且胸部肿瘤居第一位[4]。有研究发现恶性肿瘤患者发生静脉血栓危险性比普通人群高出7倍[5]。血栓史是患者发生深静脉血栓的重要危险因素[6]；深静脉血栓可导致较高的并发症及病死率[7]。刘嘉寅等[8]提出肿瘤患者VTE预防及控制是姑息治疗的重要组成部分。治疗方法：低分子肝素(速避宁)0.4 ml，皮下注射，1次/d，口服华法林2.5 mg/d( 首次5 mg)，直至本次化疗周期结束；每三周复查凝血六项，每月复查上肢血管超声，直至拔出导管。治疗与监测相结合，可防止过度治疗及治疗期间患者的出血倾向。

(2)物理干预： 采用2013年Autar深静脉血栓形成风险评估表动态评估患者血栓风险，该患者血栓形成风险为高风险；为患者开据PICC健康教育处方；建立防血栓活动卡；指导患者定时进行PICC功能锻炼：①手指屈伸运动，每日两次，每次3～5 min; ②下肢气压泵治疗，每日2次，每次20 min; ③每七日更换导管敷贴，若出现异常及时更换; ④每日测量双上肢臂围，并及时记录。

(3)延续护理: 患者出院前建立出院随访档案，将电话与随访软件相结合进行多形式随访，定时提醒患者进行功能锻炼，定时更换导管敷贴，对患者自我维护中遇到的问题及时解答。向患者发放健康教育手册，指导患者自我护理。

(4)心理护理: 血栓高风险的患者会担心血栓再次形成，会产生紧张与焦虑心理。我们均耐心地与患者沟通，并将我科自行录制的PICC相关健康宣教视屏通过病区电视，平板电脑等电子设备进行循环播放，视屏宣教极大的缓解患者的负性情绪。将老师局部症状的评估与B超复查无异常的结果及时向患者及家属反馈， 同时对患者的配合表示肯定，增加患者信心 。

三、讨 论

在临床工作中，有血栓史的肿瘤患者再次置入PICC较少见。通过我科对本案例的成功干预，认为为血栓高风险的患者再次进行PICC置入，进行置管前MDT[9]协作尤为重要。传统PICC置管，单纯由主管医生下达医嘱，置管护士操作、维护，缺乏整体综合全面的多学科协作。多学科协作下的诊疗，可为患者提供最佳的诊疗方案，减轻患者的经济及心理负担，同时为PICC置管后血栓的预防提供更多的临床资料。置管前全面评估，置管后合理干预，将心理护理，延续性护理相结合，为防止血管高风险的患者提供保障。将医生、护士、家属、患者四位一体的干预模式用于整个带管周期，极大提高患者及家属的满意度，值得借鉴。

1 Yi XL, Chen J, Li J, et al. Risk factors associated with PICC-related upper extremity venous thrombosis in cancer patients[J]. J Clin Nurs, 2013(23): 837-843.

2 周际昌. 实用肿瘤内科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 2003: 3.

3 何庆梅, 张璐, 高天霞, 等. 肝素钠加地塞米松在预防肿瘤病人PICC血栓中的护 理应用[J]. 中国伤残医学, 2011, 19(12): 78-79.

4 成芳, 闻曲, 鲍爱琴, 等. 肿瘤病人留置PICC致上肢静脉血栓形成的患病率调查[J]. 护理研究, 2015, 29(7): 2329-2332.

5 王惠杰, 张湘茹. 恶性肿瘤与血栓性疾病[J]. 癌症进展, 2006, 4(1): 110-114.

6 Khorana AA. Venous thromboembolism and prognosis in cancer[J]. Thromb Res, 2010, 125(6): 490-493.

7 Lobo BL, Vaidean G, Broyles J, et al. Risk of venous thromboembolism in hospitalized patients with peripherally inserted central catheters[J]. J Hosp Med, 2009, 4(7): 417-422.

8 刘嘉寅, 王玉栋, 刘巍. 我国肿瘤相关VTE治疗预防共识[N]. 中国医学论坛报, 2015-10-8.

9 李军, 王六红, 王建伟, 等. 1例同时性肝转移结肠癌患者的MDT诊治报道[J]. 实用肿瘤杂志, 2016, 31(1): 24-29.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.035

400037 重庆，第三军医大学新桥医院肿瘤科

陈萍， Email： 2549789472@qq.com

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2017-03-23)

张大春)

王道晓，陈萍. 一例肺癌血栓史患者再次PICC置管护理体会[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(6)： 761-762.