协同护理模式在无创呼吸机患者中的临床应用

安春鸽 王斐

·短篇论著·

协同护理模式在无创呼吸机患者中的临床应用

安春鸽 王斐

协同护理； 无创呼吸机； 依从性

无创呼吸机通过无创接触面(面罩)提供有效机械通气，能有效纠正早期低氧血症和高碳酸血症，为避免下一步有创通气起到重要作用[1-3]。协同护理模式(collaboration care model, CCM)是在责任制护理基础上，充分发挥患者自我护理能力，鼓励患者参与的一种护理模式。该模式重视患者参与的重要性，强调护士作为临床教育者、支持者、协调者的作用[4-5]。我科自2014年6月开始对使用无创呼吸机的患者采取CCM，大大提高了患者的依从性，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我科2014年6月4日至2016年5月18日入院需要使用无创呼吸机辅助的患者187例，年龄26～90岁，平均(68.60±11.47)岁；男性106例，女性81例；诊断：慢性阻塞性肺疾病125例，重症肺炎42例，肺间质纤维化11例，其它9例。患者均清醒配合，能顺畅沟通，且均为首次使用无创呼吸机。护理人员均为2年以上具有扎实的专科护理知识和娴熟护理技能，并具有一定教学能力和良好的沟通技巧。

二、研究方法

护士主要任务是教会患者自己使用无创呼吸机，强调在使用无创呼吸机过程中护士的指导作用，及患者和陪护人员的主导地位。

1. 使用前评估： 同常规护理模式，评估患者鼻面部情况，选择合适鼻面罩，向患者做好解释和配合工作。准备仪器，遵医嘱调试相应呼吸机参数，并向患者和陪护人员讲解调节注意事项，及仪器工作原理，使其对呼吸机有所了解，尽量消除其焦虑恐惧感。有假牙者上机前协助患者安装好假牙以减少漏气[6]。

2. 知识指导： 为患者发放图文并茂的健康教育手册，并按照手册内容依次向患者及陪护人员讲解呼吸机工作原理，呼吸机各个按钮和各参数的意义；合理固定头戴，松紧适宜(头戴下可通过2横指)，保证最小漏气；正确摘戴面罩，摘取时先松头戴再摘面罩，佩戴时先戴好面罩再固定头戴，严禁生拉硬拽，防止头戴及面罩的损毁；呼吸机运行期间，尽量闭口用鼻呼吸，勿讲话，尽量不要将气体咽下，以免腹胀；鼻面部受压部位给予减压贴保护。

3. 技能培训： 第1天，责任护士向患者及陪护人员讲解呼吸机使用方法及注意事项，并告知患者和陪护人员需要掌握，以便更好的配合治疗护理。协助患者佩戴，指导患者呼吸，尽量与呼吸机同步。责任护士每小时查看患者人机配合情况，并给与指导，反复向其讲解呼吸机佩戴流程和注意事项。责任护士交接班时，询问患者和陪护人员对呼吸机使用的掌握情况和需要注意的事项，充分调动患者的主观能动性和陪护人员的参与性。第2天，让患者和陪护人员复述呼吸机操作过程及使用注意事项，并进行情景模仿，责任护士边观察边指导，及时纠正操作过程中出现的问题，但要明确告知患者护士不在时请不要自行调节呼吸机各参数。责任护士交接班时着重查看患者人机配合情况，并询问患者及陪护人员呼吸机操作流程和使用注意事项。责任组长下午利用半小时的时间向患者和陪护人员询问无创呼吸机操作相关知识，以便及时发现存在的问题和需要责任护士加强宣教的方面，及时反馈，及时修订、增加宣教内容。第3天，让患者及陪护人员熟练复述呼吸机操作流程及佩戴注意事项，在护士陪同下轻松、熟练地完成操作。患者和陪护人员能及时添加湿化用水、掌握呼吸机面罩如何佩戴更加舒适、呼吸机如何开关以及呼吸机如何维护等。并在每次进餐、饮水后自主佩戴呼吸机。医护人员在场的情况下，遵医嘱熟练调解呼吸机各参数。

4. 心理护理： 在知识讲解和技能培训过程中，责任护士要不厌其烦地反复讲解，面对他们求知的欲望和病痛折磨出现的厌烦情绪都要正确对待。每天都有讲解，每次都要给与肯定和鼓舞。每次的交接班都与患者和陪护人员沟通，询问他们的掌握情况，并给与耐心的指导。患者和陪护人员情绪不稳定时一定要多理解，多安抚，不要放弃对他们的指导和关照，增强患者战胜疾病的信心。

5. 效果评价： 患者停用无创呼吸机或出院时发放调查问卷。自制调查问卷包括责任护士宣教内容的全面性、对责任护士宣教的满意度、责任护士巡视病房的及时性、故障排除的及时性、面罩佩戴的舒适度、呼吸机使用的顺应性，对六个方面进行满意度调查，每项内容按照满意、不满意进行评价；责任组长填写患者护理效果评价表，内容包括：患者焦虑情况、患者戴机有效时间、患者佩戴后血气是否好转、患者住院时间、面罩损坏情况，每项内容按照有、无进行评价。

结 果

调查问卷分析表明：护士宣教内容的全面性仅前期3例(1.60%)患者对饮水、氧气管的佩戴部位、咳痰方法的宣教不够提出了意见，其余各项均达到100%满意度。患者护理效果评价：7例(3.74%)患者前期出现焦虑情绪，其中2位年轻患者(26、37岁)可能与突然起病且较危重，担心自己预后有关，5例患者可能与慢阻肺急性发病，呼吸急促恐慌有关；采取CCM大大减少了面罩的损毁情况， 2例(1.07%)因消毒擦拭丢失小零件；因佩戴呼吸机有效时间的延长，大大提升了血气分析值的好转，有效缩短了患者的住院时间。有17例慢阻肺患者自购无创呼吸机回家治疗，减少了疾病急性发作和再住院的次数[4]；4例(2.14%)患者因病情加重PCO2升高进行了气管插管有创呼吸机辅助呼吸。

讨 论

无创呼吸机避免了患者进一步的病情进展，但相对于有创正压通气来说，更加注重患者的配合，甚至患者的不合作被列为进行无创正压通气的绝对禁忌证之一，多项研究显示患者使用无创呼吸机的依从性并不理想[7-10]。CCM在责任制护理的基础上，以现有的人力资源调动患者的积极性，充分发挥患者的自我护理和健康决策能力，鼓励患者和陪护人员参与护理[11-12]

一、协同护理提高了患者对护理的满意度

采用CCM，大大提高了责任护士宣教的力度和宽度，责任护士带着问题来，是教育者、指导者，主要起教育、督导作用。为了担当好教育者，护士本身就必须知识全面，并会尽自己最大的努力将所学向患者及陪护人员讲解。患者和陪护人员学会了自我护理，掌握了无创呼吸机的操作流程和各类注意事项，能够自我佩戴面罩，保证了佩戴的舒适性。面对仪器患者和陪护人员不再手足无措，出现一些问题即使护士因其他事情耽搁而未能及时至患者床旁，患者和陪护人员也不会过于紧张焦虑，而是心中有数，因此对护理的满意度也会大大提升。

二、协同护理提高了患者及陪护人员的自我认同感

CCM中患者和陪护人员是主导，以患者和陪护人员掌握为目的，不仅重视患者自身的干预，也重视照顾者的主导作用，培养患者和陪护人员实际操作和解决问题能力的同时，也提高了患者及陪护人员的参与度，面对出现的一些问题，经过护士的一遍遍讲解，患者和陪护人员的一遍遍实际操作，大大提高了患者和陪护人员的知识和技能水平，提高了患者和陪护人员的自我认同感和归属感[4]。

三、协同护理使无创通气治疗更加有效

CCM很好地帮助患者和陪护人员掌握无创通气的知识和技术操作水平，了解了机器的工作原理和各个参数的意义，更懂得如何配合治疗。责任护士会把每次的血气结果进行对比告知患者和陪护人员，让他们看到机器的实际作用。当患者进餐或饮水后，会主动佩戴呼吸机，也少有之前患者的抵触心理，因此延长了无创呼吸机的有效使用时间，大大提升了患者的治疗效果[4]。

当然，无创呼吸机的依从性受年龄、文化程度、疾病因素、心理因素、经济因素等多方面因素影响[8]。我科自采取CCM后，大大解决了患者使用无创呼吸机的依从性问题，患者和陪护人员都感受到了使用无创呼吸机的方便和益处，在人力资源匮乏、患者和陪护人员急需知识和认同的当下，CCM是一项值得推广的护理模式。

1 杨立丽, 贾晓玲. 无创呼吸机的护理体会[J]. 中国美容医学, 2012, 21(12): 351.

2 陆俊, 王俊玫. 无创呼吸机治疗呼吸衰竭的护理观察[J]. 中国医药指南, 2015, 13(29): 246-247.

3 杨炯. 无创呼吸机使用中面部压疮的护理[J]. 护士进修杂志, 2012, 25(18): 1720-1721.

4 席芳, 侯琨, 李亚军, 等. 协同护理模式对慢性阻塞性肺疾病患者居家应用无创通气的影响[J]. 中华护理教育, 2014, 11(2): 139-141.

5 朱志红, 杨丽. 协同护理一种新颖的护理模式[J]. 国外医学: 护理学分册, 1994, 13(2): 70-72.

6 张蕊. 护理干预对家庭使用无创呼吸机依从性影响[J]. 首都食品与医药, 2015, 10: 83.

7 许虹, 赵丽萍, 付菊芳. 无创正压通气依从性的研究进展[J]. 当代护士, 2015, 10: 13-15.

8 冉艳军. 52例影响呼衰患者使用无创呼吸机依从性的因素及护理对策[J]. 中国民康医学, 2010, 22(7): 893-894.

9 刘新茹, 安立红, 贾红光, 等. COPD 合并Ⅱ型呼衰应用无创通气患者依从性的原因及对策[J]. 临床肺科杂志, 2012, 17(7): 1319-1320.

10 冀学红. 影响Ⅱ型呼吸衰竭患者无创正压通气治疗依从性的因素及护理[J]. 临床合理用药, 2013, 6(10): 151-152.

11 Lott TF, Blazey ME, West MG. Patient Participation in health care：an underused resource[J]. Nurs Clin North Am, 1992, 27(1): 61-76.

12 王新歌, 樊少磊, 韩晗. 协同护理模式对血液透析患者自我护理能力和生活质量的影响[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(3): 207-209.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.026

100700 北京，解放军陆军总医院呼吸内科

王斐， Email: Wangf066@sina.com

R563

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2016-09-18)

黄红稷)

安春鸽，王斐. 协同护理模式在无创呼吸机患者中的应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(6)： 738-739.