五参汤对脓毒症心衰（气虚血瘀证）治疗作用的临床观察*

李旭成 张 军吴 迪 潘泉利 喻 灿 余淑菁 张 栋 余莉萍

（湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 120000）

五参汤对脓毒症心衰（气虚血瘀证）治疗作用的临床观察*

李旭成 张 军△吴 迪 潘泉利 喻 灿 余淑菁 张 栋 余莉萍

（湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 120000）

目的研究五参汤对脓毒症（气虚血瘀证）患者心功能的影响及其机制。方法 42例患者按随机数字表法随机分为常规组、治疗组两组各21例。常规组给予基础治疗，如抗菌、利尿、强心、扩管等治疗。治疗组在此基础上加用五参汤治疗。观察治疗前后两组中医证候积分、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白（cTnI）、脑钠肽（NT-pro-BNP）、心脏收缩与舒张功能及肝肾功能、心电图，并进行统计学分析。结果治疗后两组中医证候学评分均低于治疗前（P<0.05），且治疗组低于常规组（P<0.05）。治疗组治疗前后中医证候积分差值亦优于常规组（P<0.05）。两组治疗后收缩、舒张功能左室射血分数、左室短轴缩短率、E/A比值、二尖瓣与空间隔距离（EPSS）各指标较治疗前均显著改善（均P<0.05），且治疗组收缩、舒张功能各指标优于常规组（均P<0.05）。两组治疗后炎症指标TNF-α、hs-CRP较治疗前均明显改善（均P<0.05），且治疗组优于常规组（均P<0.05）。两组治疗后cTnI、NT-pro-BNP指标治疗前均有明显改善（均P<0.05），且治疗组优于常规组（均P<0.05）。结论五参汤能明显改善西医常规治疗脓毒症心衰（气虚血瘀证）疗效，无明显副作用出现，其机制可能与抑制炎症反应有关。

脓毒症心衰 气虚血瘀证 五参汤 临床研究

严重脓毒症［1］是目前全球危重病医学领域关注的重点问题，脓毒症心衰是脓毒症常见的并发症之一。早在2012年国家中医药管理局重点专科协作组就确立了以脓毒症为主要研究病种的研究工作，并分系统研究脓毒症所造成的多系统功能不全［2］。本研究通过对脓毒症心衰患者使用不同方案治疗前后心功能相关指标及炎症指标的统计分析，探讨中药五参汤对脓毒症心衰患者心功能的影响及其与炎症反应的可能关系，探讨其机制。笔者近年来对脓毒症心衰患者辨证使用五参汤治疗脓毒症心衰气虚血瘀证，获得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）脓毒症诊断标准由感染引起的全身性炎症反应，证实有致病菌存在或有高度可疑之感染灶，并具备有以下指标之二或以上者。（1）中心体温＞38℃，或＜36℃；（2）心率大于90次/min；（3）二氧化碳分压（PaCO2）＞32 mmHg，或＜20 mmHg；（4）血白细胞计数（WBC）＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟粒细胞＞10%以上。2）脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压者即为严重脓毒症。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。脓毒症心衰则是指在此基础上出现了心衰表现者：心脏收缩或舒张功能减退。3）中医气虚血瘀证诊断标准：参考卫生部《中药新药临床研究指导原则》（2002）气虚血瘀证证候标准。

1.2 临床资料 选取2014年4月至2015年4月笔者所在医院住院治疗符合气虚血瘀证的脓毒症心衰患者42例。依据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级分为Ⅲ级-Ⅳ级，排除标准为慢性心功能、肾功能及肝功能不全者；急性严重肾功能不全（血肌酐＞300 mmol/L）以及肝功能不全（总胆红素＞120 mmol/L）者。按随机数字表法分为常规组和治疗组各21例。常规组男性11例，女性10例；年龄32～81岁，平均（64.51±12.13）岁；感染部位为胆道2例，肺10例，泌尿系3例，肠道3例，皮肤软组织3例；心功能Ⅲ级14例，Ⅳ级7例；心室率78～153次/min，平均（114.74±13.15）次/min。治疗组男性10例，女性11例；年龄36～85岁，平均（67.12± 11.65）岁；感染部位为胆道3例、肺8例、泌尿系5例、肠道3例、皮肤软组织2例；心功能Ⅲ级16例，Ⅳ级5例；心室率86～155次/min，平均（117.84±13.13）次/min。两组性别、年龄、心室率等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 常规组依据病情给予常规西药抗炎、强心、利尿、血管扩张等基础治疗支持对症治疗。治疗组在此基础上加用五参汤（西洋参30 g，苦参15 g，北沙参15 g，南沙参15 g，丹参15 g，黄芪15 g，三七10 g，降香10 g。以适量水浸泡1 h后煎服，武火煎开，文火炖30 min，取汁250 mL，后加水200 mL，如前法煎炖，取汁共约450 mL，每日1剂，每日分3次服用）。3 d为1疗程。中药均购自本院药剂科。

1.4 观察指标 记录两组治疗中 （每日至少1次）心室率、血压、临床症状、体征及心功能变化。治疗前后测定中医证候积分、空腹抽取静脉血测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌钙蛋白（cTnI）、脑钠肽（NT-pro-BNP）、及肝肾功能，以彩超测定心脏收缩与舒张功能、心电图。

1.5 疗效标准 1）中医气虚血瘀证证候积分：参考中华人民共和国卫生部 《中药新药临床研究指导原则》（2002）中气虚证和血瘀证的中医症状分级量化标准，按无症状、轻、中、重度给予0、2、4、6分评分。2）左室收缩功能：左室收缩功能以左室射血分数（LVEF）及左室短轴缩短率（ΔFS%）表示。LVEF正常参考值为0.45～0.76，ΔFS%正常参考值为≥25%。若LVEF＜0.45，或ΔFS%＜25%，则为左室收缩功能异常。3）左室舒张功能评定标准：E/A比值正常参考值为＞1.0～2.0，二尖瓣与室间隔距离（EPSS）正常参考值为≤5 mm。若E/A比值≤1.0，或EPSS≥10 mm，则表示左室舒张功能异常。1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（s）表示，比较采用t检验，等级资料用Ridit分析，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候评分比较 见表1。结果示，两组治疗前中医证候积分差别不大（P＞0.05）。治疗后两组中医证候评分均低于治疗前（P＜0.05），且治疗组低于常规组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医症候学评分比较（分，s）

表1 两组治疗前后中医症候学评分比较（分，s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与常规组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

治疗后治疗组 10.10±3.50*△常规组 13.20±5.80*组别 治疗前21 21.90±4.80 21 22.70±5.30 n

2.2 两组治疗前后左室收缩功能及舒张功能比较

见表2。结果示，两组治疗后收缩、舒张功能LVEF、ΔFS、E/A比值、EPSS各指标较治疗前均显著改善 （均P<0.05），且治疗组收缩、舒张功能各指标优于常规组（均P<0.05）。

表2 两组治疗前后左室收缩/舒张功能比较（s）

表2 两组治疗前后左室收缩/舒张功能比较（s）

组 别 时 间LVEF ΔFS（%） EPSS（mm） E/A比值治疗组 治疗前（n＝21）治疗后常规组 治疗前0.31±0.02 20.11±1.38 15.20±3.82 0.88±0.11 0.41±0.05**△22.71±3.87**△8.11±3.12**△1.24±0.32**△0.31±0.03 18.15±0.21 15.78±3.24 0.78±0.15（n＝21）治疗后0.39±0.05**26.12±3.45**7.31±3.51**1.39±0.19**

2.3 两组治疗前后炎症指标比较 见表3。结果示，两组治疗后炎症指标TNF-α、hs-CRP较治疗前均明显改善（均P<0.05），且治疗组优于常规组（均P<0.05）。

表3 两组治疗前后炎症指标比较（s）

表3 两组治疗前后炎症指标比较（s）

组别 时间 hs-CRP（μg/mL）TNF-α（pg/mL）CRP（μg/mL）治疗组治疗前 18.55±1.31（n＝21）治疗后 1.31±0.14**△常规组治疗前 16.79±1.12 30.3±4.9 62.7±9.5 10.6±3.4**△14.5±3.5**△29.6±5.1 69.6±10.1（n＝21）治疗后 1.52±0.13**14.2±3.7**23.1±4.8**

2.4 两组治疗前后cTnI、NT-pro-BNP比较 见表4。两组治疗后cTnI、NT-pro-BNP指标治疗前均有明显改善（均P<0.05），且治疗组优于常规组（均P<0.05）。

表4 两组治疗前后cTnI、NT-pro-BNP比较（s）

表4 两组治疗前后cTnI、NT-pro-BNP比较（s）

组 别 时 间 NT-pro-BNP（pg/mL） cTnI（μg/mL）治疗组 治疗前 3798.13±341.12 4.24±0.25（n＝21） 治疗后 448.15±51.16**△0.15±0.03**△常规组 治疗前 3896.19±319.18 5.68±0.32（n＝21） 治疗后 1389.11±112.05**1.25±0.15**

3 讨 论

脓毒症心衰是脓毒症严重并发症之一，其发生机制尚未完全阐明。据报道，本病机制涉及心肌细胞凋亡、氧自由基损伤、心肌线粒体损伤及自主神经功能不全等［4-5］，还可能有其他多种因素参与，各种机制之间也有相互影响。有研究认为，心肌缺血和微循环障碍、多种炎症因子可通过某些通路抑制心肌功能［6-9］，从而可导致心肌功能不全，心功能受损。有研究报道TNF-α在脓毒症心衰病程中，能调节心脏收缩和外周阻力这两个决定心脏功能的最关键因素。同时，对成熟的心肌细胞及乳头肌细胞有浓度依赖性负性肌力作用。而且TNF-α的过度释放足以引起人心肌纤维化、左室重构、心功能失调进一步恶化，甚至死亡［10］。hs-CRP、CRP同为炎症反应的检测指标，提示炎症反应的严重程度，cTnI、NT-pro-BNP则是心肌损伤的灵敏标记物［11］。

本研究采用五参汤治疗本病，原因在于脓毒症心衰气虚是病情加重的征兆，血瘀乃病久之必然。五参汤具有益气养阴，化瘀通络之功效，其由西洋参、黄芪、南北沙参、三七、丹参、降香、苦参等组成。方中西洋参益气养阴，清热生津，黄芪补肺健脾益气共凑益气养阴之功为君；南、北沙参养阴清肺、益气化痰为臣；三七、丹参、降香行气活血、散瘀镇痛、使瘀血尽除，血脉贯通，共为佐药；苦参清热燥湿、利尿消肿，引热归于小便为使药。

脓毒症心衰病理生理学机制主要在于心肌功能抑制，因此笔者推测，五参汤能改善心肌缺血和心肌微循环，清除氧自由基，修复心肌线粒体损伤、调节自主神经功能，最终达到改善脓毒症心衰患者心功能作用。影响BNP分泌的关键在于心室负荷及室壁张力的改变，BNP主要由心室肌细胞合成和分泌。当心室重构时，LVEDV增加可致LVEDP升高，使舒张期室壁张力增加，从而引起BNP分泌水平增加。因此血浆BNP水平可独立作为左室重构的相关指标［12-13］，NT-proBNP为脑钠肽前体的第1-76个氨基酸序列，其有血半衰期长，浓度高，体外稳定性高的优点，灵敏性高，当超声改变不显著时，NT-proBNP已经出现较明显的改变［14-17］。

治疗前后超声心动图显示治疗组在用药后，左心室收缩末期容积、舒张末期容积减小，左心室收缩末期内径、左心室舒张末内径减少，说明患者心室肥厚、心室重构的程度减轻；心搏量、心输出量、左心室射血分数增加，提示患者心脏的收缩功能改善，心排血量增加。本研究结果示，五参汤能显著改善脓毒症心衰患者心功能，能显著改善收缩、舒张功能左室射血分数、左室短轴缩短率、E/A比值、EPSS等指标。本研究采用中医症候学、炎症指标、NT-proBNP、心脏超声结合研究，发现五参汤能显著改善脓毒症（气虚血瘀证）患者中医症候学积分。从西医学角度来看，五参汤能减轻患者炎症反应，从而抑制对心肌的损伤，改善心功能。

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Clinical Studies on the Curative Effect of Wushen Decoction on Sepsis of Heart Failure with the Syn-drome of Qi Deficiency and Blood Stasis

LI Xucheng，ZHANG Jun，WU Di，et al.Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430014，China.

Objective：To research the impact of Wushen decoction on cardiac function in qi deficiency and blood stasis type patients of sepsis and its mechanism.Methods：42 cases of heart failure patients in sepsis with qi deficiency and blood stasis were randomly divided into two groups：the normal group and the treatment group according to the digital table method.The normal group was given normal remedy of antibacterial，diuresis，cardiotonic，and expanding blood tube etc.The treatment group received Wushen decoction on the basis of the normal group.The TCM symptom scores，TNF alpha，hs-CRP，cTnI，NT-pro-BNP，cardiac contraction and diastolic function，liver and kidney function，electrocardiogram of the two groups were observed for statistical analysis before and after the treatment.Results：The TCM symptom scores were lower in both groups after the treatment（P< 0.05）and the result of the treatment group was lower than that of the normal group（P<0.05）.The difference value of TCM symptom scores before and after treatment in the treatment group was superior to that in the normal group（P<0.05）.The cardiac contraction，diastolic function，left ventricular ejection fraction，left ventricular shortening fraction，E/A ratio，EPSS index in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P< 0.05）.And the indexes on the cardiac contraction and diastolic function in the treatment group was superior to that in the normal group（all P<0.05）.The inflammatory marks TNF-α and hs-CRP in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P<0.05）.And the result of the treatment group was superior to that of the normal group（all P<0.05）.The indexes cTnI，NT-pro-BNP in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P<0.05）.And the result of the treatment group was superior to that of the normal group（all P<0.05）.Conclusion：Wushen decoction can obviously improve the curative effect on sepsis of heart failure with the syndrome of qi deficiency and blood stasis with conventional western medicine treatment and there is no obvious side effects.The mechanism may be associated with inhibiting the inflammatory response.

Sepsis of heart failure；Syndrome of qi deficiency and blood stasis；Wushen decoction；Clinical Research

R631

B

1004-745X（2016）12-2337-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.040

2016-04-19）

湖北省武汉市卫生与计划生育委员会科研基金支助项目（WZ13C04）

△通信作者（电子邮箱：zjwh2008@163.com）