现代医学教学方法应用与思考*

林 怡 朱 锐

1华中科技大学附属协和医院耳鼻咽喉科，武汉 4300302华中科技大学附属协和医院中医科，武汉 430030

为了突出培养创新型科技人才，高校必须探索并推行创新型教育方法，突出培养学生的科学精神、创新能力和创造性思维[1]。医学作为当今发展最为迅猛的学科之一，对创新型人才的需求尤为突出，同时随着医学模式从“生物医学模式”向“生物—心理—社会医学模式”的转变，医学教育改革已势在必行。医学教育改革的重点是改革教学内容和方法[2]。其中以讲义为导向教学法(LBL)、以问题为导向教学法(PBL)、以案例为导向教学法(CBL)、以资源为导向教学法(RBL)、以团队为导向教学法(TBL)以及“三明治”教学法是几种比较常见的医学教学方法，它们各有优缺点，如何综合应用这些教学方法培养现代医学人才，是医学教育工作者必须思考的问题。

1 LBL

LBL又称讲授法，是最普遍的传统教学方法。LBL的基本特征是将医学科学知识通过教师系统讲授的方法传递给学生并由其转换为自我认识，基本形式为教师按课前拟定好的教学方案，将需要掌握的知识有计划、有步骤的“讲”给学生，学生通过“听”的形式对知识加以理解，赋予新的意义并保存在记忆中，以达到教学目的[3]。这种“以教师为主体，以讲课为中心”，采取大班全程灌输式的教学方式具有知识系统完整、传递信息量大、节省教学资源的优点[4]。依托教材，教师可以较好地把握教学进程和内容，学生可以相对全面地了解一门课程的架构和逻辑，特别适用于概念繁多、理论抽象的医学基础课程。以《药理学》为例，成千上万种的药物，如果没有教师系统的讲解和剖析，学生很难理解并记忆，更不用说应用于临床，因此宜选择LBL为主。但在强调能力和综合素质培养的21世纪，这种教学方法的不足也日渐凸显。该方法主要由教师单向传递知识，学生处于被动地位，忽视了学习的主观能动性，并且“填鸭式”的方法难以因材施教，“满堂灌”的方式存在记忆效果不佳[5]。国外研究[6]表明，讲授15 min学生能记住41%的内容，而讲授40 min，学生只能记住20%。长此以往，学习兴趣和好奇心被极大削减，不利于培养学生的自主学习能力和创新思维，培养现代医学人才便无从谈起。

2 PBL

PBL是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首次提出，其目标在于培养学生的主动和终身学习能力、发现和解决问题能力、人际沟通和团队协作能力等[7]。基本特征是以问题为中心，以学生为主体，以小组为单位，在教师的指导下围绕某一问题进行研究性学习[8]。基本形式为提出问题→学生收集资料→小组讨论→教师引导。PBL将培养能力放在重要位置，甚至高于传授知识，其具有以下优势：学生主动参与教学，有利于激发学习兴趣，培养独立思考和自主学习能力；通过查阅文献和讨论交流，加深了对知识的理解和记忆，增强归纳总结和语言表达能力；培养团队协作精神，提高学生的综合素质。然而，在实践和推广中，上述优势的发挥受到诸多因素的限制。有学者[9]指出，PBL在学校、教师、学生三方的成本投入非常高，对学生的素质层次、学科领域和导师的要求也非常挑剔，需要师生双方都具有良好的沟通能力和技巧。首先，习惯传统灌输式教学的学生短时间内难以主动参与课堂，可能造成部分成员积极发言而另一部分成员一言不发的局面；其次，PBL要求教师掌握丰富的学科知识，但当下国内尚未建立正规完整的PBL教师培训体系。由于缺乏将基础和临床、理论与实际完美结合的优质教材，导致学生在PBL中所获得的知识缺乏系统性和深度；再者，由于知识的限制，学生会提不出问题，或提出的问题与教学目标存在一定差异，教学可控性较差，教学效果大打折扣；最后，PBL多以6～8名学生为1组，对教师或教室都是很大的需求，教学成本过大，导致该教学法难以大范围实施。

3 CBL

CBL是以案例为基础的讨论式教学，最早于1870年由美国哈佛大学法学院院长朗德尔创设，用于法学教学。1910年美国教育批评家弗莱克斯纳指出，现代医学应该像基础科学的教学一样，不止看、听、背，而要进行实际操作，培养学生的探究精神与批判能力[10]。在此背景下，哈佛医学院为改变传统临床教学的滞后性和学生不能接触患者的现状，引入法学院的CBL[8]。自此，CBL以其独特优势在医学教学中迅速发展并被广泛应用。CBL以提高学生临床实际能力为目标，是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学[11]。基本形式为病例设问→小组课堂讨论→教师总结。与LBL相比，它更能锻炼学生分析实际问题的能力，解决课堂理论与临床实际脱节的问题，弥补传统模式下学生理论知识扎实但动手能力不足的缺陷，有助于学生临床思维的建立[3]。与PBL相比，二者同为启发式教学，具有共同的优点，但不同的是，CBL是以教师为主导的教学方法，可以避免因小组机制功能不良而导致教学目标难以实现的弊端[1]。

4 RBL

RBL是适应知识经济和网络信息时代的崭新教学模式，是学生通过接触各种资源并运用它们开展实践活动，在教师指导下完成学习目标的过程[1]。RBL的显著特征是学习的灵活性和自主性，其将学习过程变成学生个人的探索过程[8]。它要求学生在当今知识激增的信息时代具备独立检索、加工、评价、整合、利用信息的能力，从而达到解决问题的目的[12]。与LBL相比，RBL强调主动获取信息的过程，有利于学生适应信息时代，培养其独立学习的能力。它不仅局限于书本的内容，还包括网络、标本、模型、视频等丰富的资源。但是，传统课堂讲授的减少，容易导致学生掌握的知识缺乏系统性，同时大量的学习资源也意味着需要花费大量的时间和精力，因此如何确保用最适当的资源，高效学习，便对教师提出更高的要求[1]。

5 TBL

TBL是在PBL基础上形成的一种新型教学方法[13]。20世纪70年代末，美国俄克拉荷马州立大学的Michaelsen教授为保证学生人数增加情况下的教学质量，提出TBL的基本教学模式。经过20多年的完善和发展，2002年Michaelsen等学者正式将这种教学方法命名为“Team-Based Learning”，并逐步在各国推广应用[14]。TBL的基本形式为个人独立预习准备→预习确认测验(个人预习确认测验、团队预习确认测验、申诉、教师反馈或总结等)→团队运用课程。该教学法以团队协作为基础，通过预习、测验、运用等过程，实现学生的主动学习、讨论式学习和拓展性学习，提高学生分析、解决问题以及团队合作、人际交往等综合能力[4]。与PBL相比，TBL具有临床相关性小、跨学科程度低，对学生能力的要求相对较低的特点。此外，其可在学生较多的情况下以小组为单位进行教学，这一特点尤为适应中国国情[15]，因此适用范围较PBL广，可操作性也较PBL强。

6 “三明治”教学法

“三明治”教学法最早于20世纪初由英国高等教育界提出并试行，其基本特点是理论学习和工作实践交替进行、相互促进，基本过程为教师指导开场→学生自主学习(集体学习、交叉学习和汇报学习等)→教师总结。本教学法主张以学生为主体，将讲授、学习与反馈总结有机结合在一起，旨在师生互动中激发学生主动获取并正确运用知识的能力[16]。这种灵活交替的教学方法，有助于调动课堂气氛、激发学习兴趣。多次的自主学习和教师总结加深了学生对重点知识的理解和记忆，提高了学习效率。相互的讨论与沟通，弥补了LBL被动接受知识的缺陷，有助于训练学生分析、解决问题及沟通表达的能力[17]。值得注意的是，在教学实践时，教师应多予以引导，要求学生做好课前预习，以期获得更好的教学效果。

7 思考与讨论

上述教学方法各有特点，它们并不是孤立存在的，而是相互依赖、相互补充。高质量的讨论有赖于大量的资源，临床实践是抽象理论的有效补充。LBL最大的优点是经过长期的实践，其知识体系较为完整，对师生要求相对较低，易于接受和实施。而PBL、CBL、RBL、TBL、“三明治”教学法的共同目标是培养自主学习和创新协作能力，提高分析和解决问题的能力。它们有共同的优点，也有类似的缺点[8]。在医学教育中，如何选择恰当的教学方法，需要综合考虑教学内容、学科特点、专业、学制、师资力量等多方面因素。如生理、生化、药理等理论性偏强的科目，系统的讲解和反复的测试、讨论有助于理解和掌握，选择应以LBL、TBL、“三明治”教学法为主；而解剖、组胚、病生等课程，应充分利用各种挂图、标本、视频等资源来加深认识，帮助记忆，可采用RBL；在具备一些医学知识后，可逐渐采用PBL、CBL为主的教学方法，以便于学生自我发挥和建立临床思维。总而言之，教无定法，对教学方法的讨论是永恒的，也没有标准答案。应结合各方面情况，灵活选择，取长补短，综合应用，形成“以教材为基础，以问题为导向，以病例为补充，以资源为证据，以小组为依托”的适合现代医学教育的多元化教学法[18]，从而达到最佳的教学效果，以培养出符合时代发展要求的现代医学人才。