中医辨证分型治疗多囊卵巢综合征的研究进展

郭仪青 董 慧

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医临床专业2014级，武汉 430030

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症及卵巢多囊改变为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和(或)痤疮。PCOS存在卵巢增大、内膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化，同时也是2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征及子宫内膜癌的重要危险因素。目前其发病机制尚未完全阐明，治疗也较为棘手。

祖国医学中本无“多囊卵巢综合征”病名，但据其临床表现，可归属于“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴；其发生主要与肝、脾、肾三脏功能失调及痰湿、瘀血阻滞胞宫有关。中医临床中PCOS主要分为痰湿型、肾虚夹瘀型、肝气郁结型、脾阳虚衰型4个证型[1]，中医药在其治疗中凸显特色，本文就中医辨证分型治疗PCOS的研究进展综述如下。

1 痰湿型PCOS

痰湿型PCOS表现多为月经后期或闭经、神疲嗜睡、肥胖、胸闷泛恶、白带增多、舌淡苔白腻、脉滑。其病位主要在脾，且后期病机还可为脾虚。朱丹溪在《丹溪心法》中指出其中的关系：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。脾为生痰之源，若素体肥胖或恣食肥甘厚味，饮食不节，则脾胃失司，水液聚湿成痰，继而壅塞冲任，气血运行受阻，血海满溢无定时，从而出现月经不调。此外，脾虚则水谷化生无源，后天之精不足，气血不充，天癸失养，月经紊乱，最终导致PCOS的发生。临床治疗中，疾病早期多以化痰除湿的“二陈汤”为基础方化裁进行治疗，后期则辅以健脾补气的补益性中药健脾调经。以下列出痰湿型PCOS治疗中具有明显疗效的方剂予以参考。

1.1 加味二陈汤

本方适用于以痰湿阻滞为主要表现的PCOS，其方药组成为仙灵脾15 g，茯苓15 g，枳实12 g，陈皮10 g，半夏10 g，大黄10 g，川贝10 g，胆南星6 g，泽泻2 g，甘草5 g。陈佩伶[2]在其临床试验中使用加味二陈汤治疗PCOS 6个月，治疗后试验组总有效率为93.4%，患者的月经周期、经量及带下量多、气短、痞满、大便溏泻、倦怠乏力等症状明显改善，且血卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)较治疗前升高，黄体生成素(LH)、睾酮(T)较治疗前降低。而在许丽凤[3]的研究中，使用加味二陈汤辅助中药周期疗法治疗PCOS的总有效率为72.73%，高于单纯使用中药周期疗法。此外，加味二陈汤的复合疗法在身体质量指数(BMI)的总体改善方面，效果优于单纯中药周期疗法。

1.2 苍附导痰汤

本方适用于以痰湿闭阻为主要表现的PCOS，其方药组成为苍术15 g，香附10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，黄芪30 g，仙灵脾15 g，皂角刺10 g，当归10 g，胆南星10 g，丹参12 g，淮山20 g。王燕[4]应用本方治疗PCOS发现，患者排卵率显著提高，且血浆T、LH水平明显下降，FSH、E2水平明显升高且程度优于单用二甲双胍组。刘桂英等[5]应用苍附导痰汤加减联合减肥治疗肥胖型PCOS发现，治疗组的总有效率达80%，患者腰围、腰臀比、BMI明显下降，且胰岛素水平明显下降。

1.3 加味补中益气汤

本方适用于痰湿内阻兼脾虚气弱型PCOS，其方药组成为党参15 g，黄芪15 g，柴胡9 g，白术30 g，升麻9 g，陈皮12 g，茯苓20 g，半夏15 g，当归20 g，甘草6 g。贾金英[6]单独运用加味补中益气汤治疗PCOS发现，治疗组排卵率为41.9%，显著高于对照组。吕丽萍等[7]应用加味补中益气汤联合达英-35治疗PCOS发现，治疗后患者多毛、痤疮均明显改善，月经周期恢复，疗效显著优于单用达英-35组；血浆T、LH水平明显下降，且停药6个月后，上述激素水平仍维持相对稳定。

2 肾虚夹瘀型PCOS

临床治疗中，肾虚夹瘀型PCOS根据临床表现辨证可分为3个亚型，根据其病机的不同给予不同方剂进行治疗。气滞血瘀型：以月经稀发或崩漏或闭经、经色紫暗、含血块，腰膝酸软、头晕耳鸣、经行腹痛、舌质暗有瘀点、脉涩为主要表现；肾气亏虚型：以月经稀发、婚久不孕、腰酸、舌淡、脉弦细等为主要表现；肾阴虚火旺型：以月经推迟、色暗量少、多血块、腰膝酸软、足跟痛、五心烦热、烦躁易怒、少寐多梦、颧红为主要表现[8]。

2.1 膈下逐瘀汤

气滞血瘀型予以膈下逐瘀汤，方药组成为五灵脂6 g(炒)，当归9 g，红花9 g，桃仁9 g，川芎6 g，丹皮6 g，赤芍6 g，乌药6 g，玄胡索3 g，香附4.5 g，枳壳4.5 g，甘草9 g。欧阳小宁等[9]应用膈下逐瘀汤治疗PCOS发现，治疗总有效率为94.4%，且治疗组雄激素分泌过多症状得到显著改善。马春梅[10]使用膈下逐瘀汤及其他方剂结合治疗PCOS发现，膈下逐瘀汤可显著降低患者雄激素水平，有效改善激素分泌紊乱症状，使月经恢复正常，增加排卵率与妊娠率。刘芹[11]研究发现，与单纯达英-35治疗比较，联合膈下逐瘀汤辅助治疗PCOS的总有效率明显提高，且治疗组患者月经周期恢复情况、生化指标及B超检查等判断指标改善均优于对照组。

2.2 金匮肾气丸

肾气亏虚型予以金匮肾气丸，方药组成为肉桂20 g，炙附子20 g，熟地黄160 g，山茱萸(酒炙)80 g，山药80 g，泽泻60 g，牡丹皮60 g，茯苓60 g。李坤寅教授[12]在治疗经验中提及，PCOS合并不孕症患者多以肾虚为主要病因，以月经稀发、婚久不孕、腰酸、舌淡、脉弦细等为主要表现，整体治疗大法以补肾为主，方用金匮肾气丸。周文静[13]的临床观察发现，金匮肾气丸联合针刺治疗PCOS，在停药第1个月和第3个月的BMI、月经失调、受孕率等指标的改善方面，效果均优于达英-35组，且停药第3个月的疗效维持度优于对照组。

2.3 知柏地黄汤

阴虚火旺型予以知柏地黄汤，方药组成为生地黄30 g，黄柏30 g，知母30 g，淫羊藿30 g，菟丝子30 g，莪术30 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，山茱萸15 g。刘新敏等[14]采用知柏地黄汤治疗PCOS高T血症，结果显示，治疗后患者的血清T水平及痤疮评分较治疗前明显降低；且治疗过程中，46.7%的患者基础体温(BBT)出现双相。徐信[15]的临床试验发现，应用知柏地黄汤治疗PCOS后，与西药达英-35相比，治疗组血清T、LH水平及痤疮评分比较，差异无统计学意义，说明知柏地黄汤具有降低PCOS患者高雄激素的作用。

3 肝气郁结型PCOS

3.1 龙胆泻肝汤

叶天士有言：“女子以肝为用”。有郁于气则肝气易郁易滞，肝郁则气盛，气盛则化火，肝失条达，疏泄失常，冲任失调，则易导致肝经郁热型PCOS。临床多以月经后期或闭经、肥胖、痤疮、多毛、烦躁易怒、精神抑郁、乳房作胀、舌红苔薄黄、脉数为主要表现。肝经郁热型予以龙胆泻肝汤，方药组成为龙胆草9 g，炒黄芩9 g，焦山栀9 g，泽泻9 g，木通3 g，车前子9 g，当归9 g，柴胡6 g，生地黄12 g，生甘草3 g。王祖倩等[16]的临床研究证实，应用龙胆泻肝汤治疗PCOS后，患者月经周期恢复率为74.7%，且排卵周期占整个治疗周期数的比例明显提高。桑霞[17]的临床研究证实，应用龙胆泻肝汤治疗PCOS，患者月经异常、痤疮、BBT单相等症状明显改善；且血清LH、LH/FSH、T水平均较治疗前显著降低。

3.2 红花逍遥片

肝郁血瘀型予以红花逍遥片。因肝气郁结，疏泄失常，冲任气血失于畅达而瘀滞于内，导致排卵障碍而致不孕，临床治以疏肝活血为主。李惠芳[18]应用红花逍遥片治疗PCOS后，患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及血清泌乳素(PRL)明显下降，E2明显上升，且疗效显著优于西药炔雌醇环丙孕酮。

3.3 丹栀逍遥散

肝郁化火型予以丹栀逍遥散，方药组成为丹皮15 g，山栀子15 g，土当归10 g，柴胡10 g，云白芍10 g，炒白术15 g，白茯苓15 g，薄荷6 g(后下)，生甘草6 g。罗健[19]应用丹栀逍遥散治疗PCOS 3个周期后发现，患者的排卵率及排卵周期明显提高，且肝郁化火症状有所改善。邓丽玲等[20]在临床研究中发现，丹栀逍遥散具有降低雄性激素的功效，其对于痤疮也有较好的治疗效果，同时无明显毒副作用。

4 复合型PCOS

中医整体观念是以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五官、九窍、四肢、百骸等组织器官联系成有机的整体，并通过精、气、血、津液的作用，完成机体统一的机能活动。在整体观念指导下，人体正常的生理活动一方面依靠各脏腑组织发挥自己的功能作用，另一方面则要靠脏腑组织之间相辅相成的协同作用和相反相成的制约作用，才能维持其生理上的平衡。每个脏腑都有其各自不同的功能，但又是在整体活动下的分工合作、有机配合，这就是人体局部与整体的统一。因此在一些情况下，疾病的病因可互相影响，共同作用，由此也产生了PCOS的复合证型。

4.1 活血利湿方

血瘀痰湿复合证型予以活血利湿方，方药组成为菟丝子20 g，当归12 g，川芎10 g，熟地12 g，白芍10 g，泽泻10 g，薏苡仁12 g，黄柏10 g，莪术10 g，益母草10 g，水蛭8 g，桃仁10 g。本方补益肾气、疏肝理气，又兼活血祛瘀以通络，利湿祛痰，适用于血瘀痰湿复合型PCOS。夏海波[21]应用中药活血利湿方治疗PCOS发现，治疗组总有效率高达93.1%。樊璠等[22]发现中药活血利湿方治疗PCOS后，血清性激素(LH/FSH、PRL、E2及T)水平均显著低于治疗前。杨玉良等[23]通过回顾性分析78例PCOS患者的临床资料发现，中药活血利湿方组的总有效率、月经恢复、排卵情况及子宫内膜厚度改善情况均优于对照组，且性激素水平改善程度明显优于对照组。

4.2 五积散

肾虚痰湿复合证型予以五积散，方药组成为白芷10 g，川芎10 g，炙甘草10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，炒当归10 g，桂枝10 g，姜半夏10 g，陈皮12 g，枳实12 g，生麻黄12 g，苍术30 g，厚朴15 g，桔梗15 g，干姜6 g。周佳宁[24]的临床研究发现，应用五积散治疗PCOS，与西药二甲双胍相比，治疗组BMI、LH浓度、LH/FSH及中医证候积分均明显下降。刘琼[25]的研究发现，与二甲双胍组比较，五积散能显著改善PCOS患者BMI、FSH、LH、T及糖脂代谢情况，且总有效率显著高于二甲双胍组。

4.3 化浊解毒调经方

脾弱肾虚复合型予以化浊解毒调经方，方药组成为藿香15 g，茯苓12 g，菟丝子12 g，枸杞子12 g，苍术10 g，香附10 g，陈皮10 g，当归10 g，法半夏9 g。部分研究认为，脾弱日久则谷滞湿停，久而聚集成浊，湿浊进而凝滞成毒，瘀滞于胞宫，因此脾弱肾虚型应从浊毒论治，使用化浊解毒法进行辨证论治。薛春娟等[26]使用化浊解毒调经方联合达英-35治疗PCOS发现，治疗组总体疗效优于单纯达英-35对照组；2组治疗后LH、LH/FSH、T值均较治疗前下降，且治疗组下降程度优于对照组。

综上所述，中药辨证论治PCOS，疗效显著，但其重复性尚待进一步验证。本文结合中医辨证对临床应用的治疗PCOS的有关中药方剂进行归纳整理，根据各种治疗方案的特点进行分类，以期为临床辨证论治提供参考。