甲状腺癌术后不良反应的中医药治疗

冯佳捷 於姜安 童竹月

甲状腺癌术后不良反应的中医药治疗

冯佳捷 於姜安 童竹月

我国甲状腺癌的发病率正在逐年攀升，本病已成为头颈部和内分泌癌症中增长最快的一类。预后相比大部分恶性肿瘤都较好，但术后的相关并发症和内分泌治疗所致的毒副症状却时常困扰患者，严重降低患者的生活质量。而祖国医学则在这方面发挥着不可替代和不可估量的作用及优势。

1 甲状腺癌的手术治疗

目前针对甲状腺癌的外科手术方式主要有全甲状腺切除术、次全甲状腺切除术以及一侧甲状腺腺叶切除术3大类。其各自适用的范围主要依据对于甲状腺癌的术前评估，包括病灶直径是否＞1cm，患者属于高位组还是低危组，影像学提示有无转移灶等因素。此前有国外学者建议对于经甲状腺癌危险分层评估后，被定为低危组的病患可仅行一侧甲状腺腺叶加峡部切除的手术方式，并在术后行促甲状腺激素（TSH）抑制治疗；而部分高危组的患者则必须行全甲状腺切术[1]。另外由于分化型甲状腺癌（DTC）常伴有中央部与侧颈部的淋巴结转移，故有必要对该区域的淋巴结进行清扫。有统计显示超七成的乳头状癌（PCT）患者会伴有区域淋巴结的转移，所以，清扫相关淋巴结可明显降低术后复发和转移的风险[2]。具体清扫的范围则需根据临床医师的经验、淋巴结的性质、个数和部位等因素而定。

甲状腺的后方有气管、食管，侧后方又有喉返神经、喉上神经外支等组织结构相毗邻，而其自身的每侧腺叶均有2条动脉供血。这些解剖特征容易导致术后出现一系列的并发症。其中喉返神经的损伤是首次甲状腺癌切除术中最常见和最难避免的，临床上尤以右侧支多见[3]。也有相关报道指出若患者须行二次手术，则术中该神经损伤的概率将会增加4～5倍[4]。由喉返神经损伤所致的声音嘶哑一般分为暂时性和永久性两类。绝大多数患者是因手术造成局部组织充血水肿以及恢复期形成瘢痕后牵拉所引发的。甲状旁腺功能减退又是另一个常见的术后并发症，其发生率一般为1.2%～40%。术中对甲状旁腺的损伤最容易引起低钙血症，初期即表现为术后口周和四肢末梢的麻木感或刺痛感。但随着病程的迁延可能会出现诸如兴奋、烦躁、焦虑等精神症状，或腰背部、髋部的骨骼疼痛，又或恶心、呕吐、腹痛、便秘等胃肠道功能紊乱现象。而由于甲状腺本身的切除则又会使患者产生乏力、怕冷等甲状腺功能低下的状况。唐国文[5]在对于影响146例甲状腺癌术后患者生活质量的研究调查中发现，瘢痕所致的颈部不适感以及甲状腺功能减退诱发的乏力和寒战是最主要的三大因素。另外，术后患者常有颈部肿胀、口干咽燥等不适感，这些症状反过来也会加重术后焦虑不安的精神状态。

2 甲状腺癌的内分泌治疗

DTC是一类激素依赖性肿瘤，在其细胞膜表面分布着许多TSH受体，当血清中的TSH不断激活后会启动多条信号传导通路，进而促使甲状腺癌细胞的术后复发[6]。王群等[7]对600多例甲状腺癌术后患者的入院资料进行回顾性分析，发现高水平的TSH是甲状腺癌发病的独立危险因子之一。同时术后由于体内甲状腺素浓度下降，患者自身会通过相关性腺轴的正反馈调节释放大量TSH入血，导致部分残留的微小瘤灶复发或形成结节性甲状腺肿、腺瘤等高危因素。所以，术后进行外源性甲状腺激素的补充已基本达成共识，认为其不仅能维持人体所需的正常甲状腺素水平而且还能有效预防癌症的复发。目前术后内分泌治疗首推左旋甲状腺素片（优甲乐）。临床运用时应根据患者的年龄、肿瘤直径、切缘、淋巴结等情况评估危险性。并在危险程度定量的基础上，针对不同患者采用个性化的TSH抑制方案，如对于有残存病灶者和高危组的患者，TSH应严格控制在＜0.1mU/L及0.1～0.5mU/L。

甲状腺素在人体内的作用范围较广，其生理功能主要包括加速三大营养物质的代谢，加快产热以提高基础代谢率；加强血管通透性，导致水钠潴留，并收缩血管以升高血压；促进心肌细胞内肌质网释放钙离子，增加心肌收缩力；兴奋中枢系统。故总体上甲状腺素会加快新陈代谢，使人体处于一种亢奋状态。DTC根治术后的患者被建议长期或者终身补充优甲乐，正是术后长时间服用此类药品，再结合患者自身的体质、基础性疾病，则很有可能对机体造成严重的毒副作用，例如快速型心律失常（尤其是高龄患者）、骨质疏松（尤其是绝经后的女性）以及潜在的甲状腺毒症等并发症。现阶段对于既能降低复发率，又能保证最小毒副反应的TSH抑制水平尚未达成学界统一。所以临床上只能是实施个体化、动态化的方案。因此，对于临床使用内分泌治疗时最主要的问题是必须及时修正以确保最安全和最有效的疗效。

3 中医药对于甲状腺癌的认识

3.1 病因病机 祖国传统医学将发生在颈前区喉结两侧的弥漫性肿物或结块性肿物定义为“瘿”病。通过查阅古代医家著作可以发现许多关于本病病因病机的描述。《诸病源候论·瘿候论》提到：“瘿者，由忧恚气结所生”。《圣济总录》云：“石与泥则因山水饮食而得之，忧劳气则本于七情……或结而不散是也”。《济生方·瘿瘤证治》中记载着：“夫瘿瘤者……大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。明˙陈实功在《外科正宗》里提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。将上述古医文的内容进行概括总结，可以得出中医学认为情志与饮食这两大因素，尤以长期的情志不畅、郁闷是诱发瘿病的最主要原因。而病机方面，气郁、痰结、瘀滞三者则是最根本的病机。中医学历来重视人体的正气，《黄帝内经》中所著有“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”的理论，其突显了正邪斗争在疾病发生和发展过程中所扮演的关键角色。所以石瘿、瘿瘤的发生也与正气的强弱密切相关。总之，瘿病以正气的不足为基础，气痰瘀的形成为病理，虚实夹杂是总病机，并且在肿瘤进展的不同阶段各有轻重。

3.2 隶属脏腑和经脉 中医学著作中并未将甲状腺归为具体的某一脏腑或经络。《名医类案》中称：“少阳、厥阴之肝胆，因郁怒痰气所成”。“瘿瘤其症属五脏，其原由肝火”则被记录在《类证治裁》中。《内经》里又指出厥阴肝经、少阳胆经和太阴脾经，这三条经络都循行于颈前区。而在脏腑方面肝脏体阴用阳，主疏泄而调情志，即肝的疏泄功能是否正常直接影响着气机的升降出入和情绪的太过不及。若肝气得舒则周身津液和气血能得以正常输布，则不会出现气滞血瘀和气停津凝的现象。肝五行又属木，喜条达而恶郁遏，唯肝气畅达，方可气血调和，精神愉悦。反之，则会出现郁闷不乐的情志不及或心烦易怒的情绪太过，以至于形成情志与气血相互之间的恶性循环。脾主运化，其对于人体内的水液代谢发挥着举足轻重的作用。如果中焦健运失司，水液代谢输布失常，造成水湿内停，产生多种病症。另若脾失运化，则气血生化乏源，又可致正气不足。故由此可推断，甲状腺主要隶属于肝、脾，归属于肝经、胆经和脾经。

3.3 辨证论治 中医学向来以整体观和辨证论治作为临床指导原则，甲状腺癌的病因病机较为复杂多样，故实践中产生了许多颇有成效的诊治思路。药王孙思邈在《备急千金要方》中提到取用性味咸寒的昆布、海藻、海蛤和味苦的龙胆草、生半夏等药物入肝经、脾经来治瘿病。《瘿瘤论》里将瘿瘤分为初期和晚期，对于初起元气实者，可用海藻玉壶汤来软坚散结、六军丸消癥破坚；久而元气虚者，应取琥珀黑龙丹活血散瘀、十全流气饮破气豁痰。而现代医家，如彭万年教授在临床中善于采用活血理气，温补脾肾的方法治疗石瘿[8]。也有学者认为患者长期情绪不畅，气郁日久化火或平素肝胆火旺，相火妄动，灼津为痰，阻遏气机，最终痰气搏结于颈前，并发展为毒块，故专用能够起到寒热并调，疏理枢机的小柴胡汤来治疗盘根错节、虚实相见的少阳经所主之瘿病[9]。国内已有实验研究发现小柴胡汤不但能诱导肿瘤细胞的凋亡还能抑制血管内皮素的生成，具有多重直接和间接的抗癌疗效[10]。中医强调疾病的发展过程不是一成不变的，需结合当下的证型加以处方用药。故在甲状腺癌各个不同阶段也应该采用辨证的方案。

4 中医药治疗甲状腺癌术后的优势

中医学历来强调形神合一的重要性，其重视外在形体与内在神情的同步健康。外科手术对于患者不仅会耗伤营血、损失元气，同时还涉及情绪的波动和神志的不稳定，从而增加心理负担，对术后恢复起到负面影响。何丽美等[11]一百多例甲状腺癌术后患者的中医症状收集资料，发现大多数患者都有乏力、多梦、口干、心烦易怒、失眠、声音嘶哑、抑郁等高频不适感。王芷乔等[12]对183例甲状腺癌术后患者的中医证候进行统计分析后，发现最主要的证型是以神疲乏力、急躁郁闷、颈部紧绷、声音嘶哑、怕热汗多、口燥咽干为主的气阴两虚型。充分证明了患者在术后一般都会出现以气阴不足的形损和烦躁抑郁的神伤为表现的状态。陈如泉教授在临床中经常遇到舌红少苔，脉细无力的证象，采取的治疗原则多是在二至丸或沙参麦冬汤的基础上作加减，以达到滋养肝肾，佐金平木的效果[13]。国内学者在运用海藻玉壶汤治疗术后颈前区肿痛的临床研究中，观察到治疗组的有效率明显优于对照组（P＜0.01），同时也认为其能改善和稳定术后甲状腺激素的水平，有效防范肿瘤复发和转移的风险[14]。对于因淋巴液回流不畅所致的术后颈部水肿，通常可将具有通络利水和活血化瘀之功的两类中药进行配伍。已证实上述药物能够起到改善微循环，提高血管内外渗透压差值，促进组织液入血的作用。此外，有人在对槐耳颗粒的研究中发现，其不仅能缩小术后颈部肿大的淋巴结，而且还可提高免疫力和改善睡眠质量，明显缓解和释放患者术后的精神压力[15]。以上提到的大量临床观察研究均表明，中医药在缓解甲状腺癌术后并发症和不适症状方面具有良好效果。

长期行TSH抑制治疗的患者，除了会诱发心动过速、甲亢等并发症外，时常还会表现为一派失眠、怕热、便秘、口舌生疮的阴虚火旺之象。故国内有学者将左旋甲状腺素片视作容易伤津耗液的壮阳之品，久服则在体内形成有热有火的阳盛之势。陆淑瑾[16]在针对因口服优甲乐后出现阴虚内热的证型时，以清热凉血，养阴生津为大法，以由生地黄、玄参、天花粉、夏枯草为君臣所组成的养阴散结汤为主方进行辨证论治。本方对缓解声嘶、便干症状的起效时间较对照组缩短了5d（P＜0.05）；在降低血检中TSH和TG指标方面也有不错的疗效。吴峰等[17]在对接受TSH抑制治疗的甲状腺癌术后患者进行包含太子参、北沙参、麦冬等中药调理时，认为益气养阴疗法能减轻因内分泌治疗引起的如心悸、震颤、失眠等不适症状。另外也有研究者发现中医药配合内分泌治疗的患者，在快速调整和把控优甲乐剂量方面较单纯服用优甲乐者具有一定的优势。从本病患者群的体质角度出发，基于中医学理论认为甲状腺癌患者术前多是肝郁气滞，肝阳偏亢的体质，而术后服用内分泌药物治疗后，促使原本阴虚、阳亢或气郁的内环境进一步恶化，以至于进一步降低患者的生活质量。而中医药的常规辅助应用在提升生活质量和预防癌症复发方面中发挥了双重效果，体现了标本兼治的特长。

5 总结与展望

当前中医药在甲状腺癌术后和内分泌治疗后出现的并发症以及毒副反应中的治疗地位已经得到了承认和重视。其疗效方面不仅体现在短期内对术后并发症和内分泌副作用快速改善和缓解，还突显在对于癌症患者长期、全程生活质量的提高和优化，进而达到强化治疗，巩固预后，减少复发的综合目地。然而，面对临床中各家经验的繁多复杂，大样本临床研究的缺乏不足，中医药抗癌机制尚未明确，常会约束传统医学的广泛普及和深入应用，这正是当下所认识到的不足和亟待解决的问题。希望能有学者们在这些方面进一步探索和突破，更好地发挥中医药的特有疗效和核心价值，为癌症患者带来更多的福音。

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310013 浙江医院急诊科（冯佳捷）310053 浙江中医药大学（於姜安 童竹月）