误诊为缺血性脑血管病的慢性呼吸衰竭12例

谭梅

·误诊分析·

误诊为缺血性脑血管病的慢性呼吸衰竭12例

谭梅

目的分析慢性呼吸衰竭误诊为缺血性脑血管病的原因，以减少临床误诊。方法回顾分析2013年1月至2015年12月收治的12例误诊病例的临床资料。结果12例患者均经血液检验、影像学及临床表现确诊为慢性呼吸衰竭，经治疗好转11例，死亡1例。结论误诊为缺血性脑血管病的慢性呼吸衰竭以老年患者居多，临床表现不典型，易误诊和漏诊，当影像学检查无法解释症状时，不应忽视血气分析和肺功能检查，以尽早明确诊断、及时治疗、改善预后。

慢性呼吸衰竭 误诊

头晕、头昏、头重等是神经内科就诊患者中最常见主诉之一，病因大多数源于中枢神经系统疾病，如常见的脑血管病，较少是其他原发病对中枢神经系统影响的结果，如源于心肺疾病、血液成分异常等。将慢性呼吸衰竭误诊为慢性脑供血不足、脑梗死等缺血性脑血管病者可能不在少数，但报道不多，现将首诊于神经内科的12例慢性呼吸衰竭患者的临床表现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年12月收治12例误诊为缺血性脑血管病的慢性呼吸衰竭患者为分析对象。呼吸衰竭诊断依据《内科学》（第6版）诊断[1]，慢性阻塞性肺病（COPD）诊断依据2013年中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺病诊治指南（修订版）》[2]。12例患者均为男性，年龄65～83岁，平均年龄74岁。患者均有高血压病、高脂血症、糖尿病等病史多年，无明确慢性咳嗽、咳痰史，因怀疑慢性脑供血不足、腔隙性脑梗死等神经科疾病，经治疗效果不佳，后经血气分析检查明确诊断为呼吸衰竭。

1.2 临床表现 12例患者因头晕、头昏、头痛、嗜睡首诊于神经内科，神经科查体未发现明显阳性体征，眼底检查存在不同程度动脉硬化，所有患者均行头颅CT或MRI检查，其中7例有基底节区腔隙性脑梗死，5例脑白质退变、脑萎缩，有血压高9例，血糖高9例，血压高合并血糖高3例，初步诊断为椎基底动脉供血不足4例，腔隙性脑梗塞3例，慢性脑供血不足5例，经控制血压、血糖、活血化瘀等治疗，患者头昏、头晕症状缓解不明显。化验检查：4例患者出现低钠血症，血钠128～130mmol/L，1例肾功能减退，肌酐162 mmol/L。血气分析：12例患者均有不同程度缺氧和二氧化碳潴留，其中氧分压＜50mmHg12例，二氧化碳分压＞50mmHg7例。胸片示胸廓畸形1例，两肺纹理增多4例，肺气肿5例。

1.3 处理 所有患者一经诊断为慢性呼吸衰竭，即予吸氧、抗感染、静脉使用糖皮质激素和茶碱、维持水电解质平衡、无创机械通气等治疗，合并高血压、糖尿病的患者同时积极控制血压、血糖。

1.4 结果 12例患者中1例因多脏器功能衰竭死亡，其余患者头晕、头昏症状好转，缺氧和二氧化碳潴留减轻。

2 典型病例

2.1 病例1 男性，65岁，因头晕不适半月就诊于神经内科门诊，头颅MRI检查未见异常，经活血化淤治疗效果不明显，以“脑供血不足”收住院。患者幼年始因脊髓灰质炎后遗症、行动不便，长期坐轮椅，发现血压轻度增高2年，未服药。入院查体：血压150/80mmHg，神志清，静息状态无气喘，颅神经未见异常，胸廓畸形，两肺呼吸音低，心率105次/min，双下肢肌肉萎缩，轻度可凹性水肿，下肢肌力III级，病理征阴性。化验血常规正常，血钠128 mmol/L，胸片示胸椎后突畸形、两肺纹理增多，入院后曾给予活血化瘀治疗，头昏、头晕稍有减轻，治疗过程中出现意识模糊，血气分析：氧分压 60mmHg，二氧化碳分压 80mmHg，诊断为慢性呼吸衰竭（2型）、高血压病、胸廓畸形。

2.2 病例2 男性，83岁，以反复头晕3年，加重伴乏力1周为主诉入院。3年来患者反复发作头晕、头重，先后在多家医院诊治，考虑“脑供血不足”，应用“氟桂利嗪、阿司匹林、丹参”等药物治疗，症状减轻，有高血压，长期吸烟、慢性咳嗽史，未治疗，近1周又感头晕伴乏力、四肢麻木，遂来急诊，按“腔隙性脑梗死、高血压病”收住入院。查体：血压160/100mmHg，神志清，静息状态呼吸稍促，颅神经未见异常，桶状胸，两肺呼吸音粗，无干湿性罗音，心率95次/min，四肢肌力远端IV级，病理征阴性。头颅CT示双侧基底节区腔隙性脑梗死，胸片示肺气肿、两肺纹理增多，入院后患者精神逐渐萎靡，出现嗜睡，血气分析：氧分压 70mmHg，二氧化碳分压 80mmHg，诊断为慢性呼吸衰竭（2型）、高血压病、基底节区腔隙性脑梗死。

3 讨论

3.1 误诊原因分析 （1）症状的不典型性，缺乏呼吸系统疾病表现。COPD是引起呼吸衰竭最常见原因。由于COPD多见于老年人且起病隐匿，早期慢性咳嗽、咳痰等症状及肺气肿体征不明显，至慢性呼吸衰竭时由于机体的多种代偿和适应，例如红细胞代偿性增多，以提高血氧含量和机体氧供使组织无明显缺氧，在呼吸空气时患者仍能从事日常生活，故气促、呼吸困难等症状隐蔽。（2）年龄因素。老年人居多，“缺血”与“缺氧”性疾病同时存在，慢性呼吸衰竭多为老年人，常合并高血压、糖尿病，为动脉硬化、脑梗塞的危险因素。（3）神经内科医师专科思维影响，未按要求进行全面检查，排除相关疾病。因慢性呼吸衰竭时患者长期处于慢性缺氧状态，低氧血症使促红细胞生成素生成并释放，从而使血粘度增高，血流缓慢[3]，可引起头晕、头痛、头昏、乏力等症状，故患者首诊于神经内科，老年人常有高血压病、高脂血症、糖尿病等内科疾病，加之影像学检查有腔隙性脑梗死等的干扰，专科医师在无神经系统定位体征时满足于神经科疾病的诊断将头昏、头晕归因于缺血性脑血管病，也是误诊原因之一。

3.2 预防误诊的对策 慢性呼吸衰竭者除咳嗽、气喘等肺部表现外，有时也表现为头昏、头晕，甚至是主要症状，因此常有以头晕为首发症状首诊于神经内科的患者，若神经内科医生忽视肺部的检查常会造成误诊、漏诊。为最大限度避免误诊，对于无定位体征的以头晕、头昏、乏力、肢体麻木等症状就诊的老年患者，应排除全身疾病，尤其是头颅CT或MRI检查无明显异常或病灶无法解释症状时，应进一步行肺功能、血气检查，肺功能[4]检查是判断有无气流受限、判断COPD的金标准，FEV1＜40%预计值者，说明气流受限严重，应行动脉血气检查。

[1] 葛均波,徐永健．内科学．第六版．北京:人民卫生出版社,2013．

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)．中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):67-80．

[3] 殷凯生．呼吸衰竭．南京:科学出版社,2010:104．

[4] 陈灏珠．实用内科学．北京:人民卫生出版社,2009:1743．

ObjectiveTo analyze the reason of chronic respiratory failure which misdiagnosed with is chemic cerebrovascular disease，in order to reduce clinical erroneous diagnosis.MethodsA retrospective clinical data of 12 patients misdiagnosed from 2013 to 2015 were reviewed.Results12 patients diagnosed with chronic respiratory failure were all measured by blood test and imaging study and manifestations，11 patients were rescued successfully. Eventually one died.ConclusionsThe majority of cases which misdiagnosed with ischemic cerebrovascular disease are involved with old patients，whose manifestations lack of specificity，and is easy to be misdiagnosed. When imaging study cannot explain the symptoms，we cannot ignore the exercise of blood gas analysis and lung function to improve the prognosis through early diagnosis and therapy.

Chronic respiratory failure

225001 武警江苏总队医院内三科