补肾平肝法治疗后循环缺血性眩晕经验与体会

柯娟袁梦果过伟峰

1．南京中医药大学 南京 210029 3．南京中医药大学第一临床医学院

补肾平肝法治疗后循环缺血性眩晕经验与体会

柯娟1袁梦果1过伟峰2

1．南京中医药大学 南京 210029 3．南京中医药大学第一临床医学院

[目的]探析过伟峰教授治疗后循环缺血性眩晕的临床经验。[方法]通过跟师学习，收集整理相关资料和病案，从后循环缺血性眩晕的病因病机、辨证施治等方面深入分析和探讨过伟峰教授治疗本病的学术观点和临床经验，对其谴方用药规律予以总结，并举案例佐证。[结果]过伟峰教授通过多年临床实践提出肝肾下虚、风阳上扰为本病基本病机，因其好发于肥胖及“三高”患者，故认为本病多夹痰瘀为患，并以滋养肝肾、平肝熄风为本病的基本治法，佐以化痰行瘀。病久入络者，每加虫类药以搜风剔邪。临证之时，亦当根据正邪之偏盛偏衰，病之所兼，灵活调整用药，不拘于法。［结论]过伟峰教授治疗后循环缺血性眩晕的经验临床上行之有效，具有推广应用价值。

后循环缺血；眩晕；肾虚肝旺；补肾平肝；虫类药；过伟峰；医案；名医经验

后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI），是常见的缺血性脑血管病，包括短暂性脑缺血发作和脑梗死，约占缺血性卒中的20%[1]，是神经内科的常见病、多发病，好发于中老年人。本病主要是由动脉粥样硬化、血栓形成或栓塞等因素引起椎-基底动脉管腔狭窄或闭塞[2]，导致供血区域脑干、小脑、枕颞叶等组织发生缺血或坏死[3]，临床表现多样。因中枢前庭神经系统对缺血的敏感性，本病常以眩晕、头昏、站立或行走不稳为主症[4]，辨病当属中医学“眩晕”范畴。“眩晕者，中风之渐也”，本病反复发作易致中风之重症。近年来，后循环缺血的发生率逐渐增高，并有年轻化的趋势，应在临床上引起足够的重视。笔者跟随过伟峰教授临证实践的过程中，发现采用以补肾平肝法为主、佐以化痰行瘀治疗后循环缺血性眩晕疗效确切，现将其治疗后循环缺血经验总结如下，以飨读者。

1 肝肾下虚、风阳上扰为本病的病机特征，每夹痰瘀为患

古代医家对于眩晕的病因病机有多种论述，《内经》首开因风、因虚致眩的先河。《素问》中有“诸风掉眩，皆属于肝”，成为几千年来眩晕的理论根基。《灵枢》“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，认为气血不足、髓海失养而致眩晕耳鸣。金元刘完素主张从风火立论，《河间六书》中载“风火相煽，发为眩晕”，朱丹溪强调“无痰不作眩”，明代张景岳认为“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二”。可见，眩晕病机证候涉及实证的肝阳上亢、风火上扰、痰浊上蒙，虚证的肾虚精亏、气虚清阳不升等。本病好发于中老年人，临床表现为眩晕、头昏重，甚则旋转不定，并伴有腰膝酸软、站立行走不稳等。过伟峰教授认为此为肝肾亏虚、风阳上扰之证。《内经》言“年过四十，则阴气自半”，故年高之人，肾阴自亏，抑或熬夜、过劳等不良生活方式常致肝肾阴精亏虚。肾藏精，肝藏血，精血互生，水亏则不能涵养肝木。肝乃将军之官，体阴而用阳，其性主升主动，肝木失滋，则阳亢化风，风阳上旋而见头晕眩冒之症。本病患者常伴高血压病史[5]，其临床多表现为肝阳偏旺之象，若加之情绪急躁易怒，阳亢化火，日久竭耗肝阴，子盗母气，故见肝肾阴亏于下、肝阳偏亢于上之“上实下虚”之证。因动脉粥样硬化是本病最常见的血管病理改变，且多有导致血液高凝状态的危险因素的存在[1]，中医通过取象比类，多认为此乃痰瘀为患。过伟峰教授强调“肥人多痰”“血行不畅即是瘀”，故本病多兼有痰瘀之邪滞络。综合辨之，本病病位在脑，其发生与肝肾关系密切，以肝肾亏虚、风阳上扰为基本病机特征，每夹痰瘀为患。

2 滋养肝肾、平肝熄风为本病的基本治法，佐以化痰行瘀

《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”肾虚肝旺之证，治当补虚泻实，夹痰夹瘀者，亦当化痰行瘀。历代医家从补肾及平肝治疗眩晕者论述颇多。《医学正传·眩运》提及“人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂”，清代医家陈修园认为“欲荣其上，必灌其根”。叶天士主张“重培其下，冀得风熄”，于《临证指南医案》中提出“以介类沉潜真阳，咸酸之味为宜”的治法，其创立的天麻钩藤方、熟地龟板方等对后世影响颇深。过伟峰教授认为后循环缺血性眩晕，当属虚实夹杂之证，以肝肾亏虚为本，风阳上扰为标，多夹痰瘀之邪，故宜根据补虚泻实的治疗原则，即补肾平肝为基本治法，佐以化痰行瘀。临床上当辨明正邪之偏盛偏衰，以腰膝酸软、行走不稳等肾虚之症为主而头昏较轻者，治疗上当以补益肝肾为主，平肝潜阳为次。若病以头昏头胀为其苦，肾虚之象不显者，治法主以平肝潜阳熄风，仍须予以滋补肝肾之药。过伟峰教授提出本病虽发于一时，然有其长期体内阴阳失衡的病理根基，“病久入络”，故每加虫类药以搜风剔邪。

平肝息风药常选用天麻、钩藤、石决明、珍珠母、白蒺藜等。《本草汇言》记载天麻“主头风，头痛，头晕虚旋……一切中风，风痰”，现代药理学研究表明天麻可起到保护脑神经、镇静、抗眩晕等作用[6]。天麻提取物天麻素已被广泛应用于眩晕的治疗[7]。过伟峰教授认为，天麻药性平和，凡眩晕者皆可选用。钩藤性凉，主入肝经，既能清肝热，又能平肝阳、舒筋活络，用于肝阳上亢之头昏眩晕、头胀头痛等。现代药理学表明，钩藤含有的钩藤碱、异钩藤碱等成分通过多种机制，从而起到镇静、抗癫痫、抗惊厥、降压和保护神经元等作用[8]。石决明、珍珠母等同属咸寒介类，皆可重镇潜阳，使风阳等上冲之气得以沉降，石决明兼可养肝阴，珍珠母尚可镇心安神。白蒺藜能疏肝风、散肝热、明目，《本草逢原》言“刺蒺藜为治风明目要药……风盛则目病，风去则目明也”。

补益肝肾药常选用生地、熟地、制首乌、枸杞子、山萸肉等。其中生地可清热养阴生津，对于阴亏有热者尤为适合，熟地黄偏于补血养阴、填精益髓，张景岳言其能“大补精血，滋培肾水，填骨髓…禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”。肾阴乃全身阴液之根本，补肾阴即可以补五脏之阴，已癸同源，肝阴亦得滋补。制首乌温而不燥，补而不腻，补益肝肾又能养血润肠，与地黄合用有“治风先治血”之意。枸杞滋补肝肾、益精明目。山萸肉乃滋阴补肾，兼能敛肝胆之火。上药合用，滋补肝肾真阴，涵敛上亢之风阳，使阴阳得以平密。

本病常有颇多兼证，临证不可不察，组方应灵活加减。兼头昏沉不清者，过伟峰教授每加蔓荆子、谷精草清利头目；面红烦躁者，加黄芩、焦山栀等清肝泻火；伴有恶心呕吐者，加泽泻、炒白术化痰和胃泄浊；伴耳鸣、耳聋者，加灵磁石、路路通、蝉衣等熄风通窍；伴目干涩、视物不清者，加石斛、枸杞子、密蒙花等养肝明目；阴虚口干者，加玄参、麦冬等甘寒养阴；伴失眠者，加酸枣仁、茯神、夜交藤等养心安神，夜间易惊醒、心神不安者，加生龙骨、生牡蛎等镇心安神，多梦噩梦者加石菖蒲、远志化痰定志安神；伴腿软、站立行走不稳者，加潼蒺藜、怀牛膝、桑寄生、杜仲等补肝肾、强腰膝，潼蒺藜常与白蒺藜合用以补肾平肝、肝肾同调。对于伴有形体肥胖、动脉粥样硬化及“三高”患者，过伟峰教授常在补肾平肝的基础上加化痰消脂之药，如胆南星、荷叶、法半夏、决明子、泽泻、山楂之属；本病多有面唇紫暗、舌瘀斑、瘀点或舌底脉络迂曲等瘀象者，故常加桃仁、红花、赤芍、丹参等活血化瘀；“久病入络”，本病之形成非一日之功，若眩晕反复发作，病深难解者，可酌情选用虫类药搜风剔邪、熄风通络。国医大师朱良春认为：运用虫类药时辨证宜明，还应根据患者体质、病情，灵活配伍[9]。过伟峰教授临床故多选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、地鳖虫等虫蚁搜剔之品祛瘀化痰，散结通络。其中虫类药中，全蝎、蜈蚣作用相近，皆有熄风止痉、通络止痛作用，对于眩晕伴见头痛、肢体麻木者有捷效。地龙味咸性寒，能清热定痉、祛风通络，常用于治疗痰瘀化热者。过伟峰教授强调，虫类药多为辛燥之品，在应用时配以女贞子、白芍、石斛等滋阴养血之品，可以制约虫类药的辛燥之性，增强疗效。

3 验案举隅

3.1 例一 金某，男，60岁，2016年5月24日初诊。一月来晨起头昏沉不清，持续约十分钟后缓解，数天发作一次，伴行走不稳，曾住院诊断为后循环缺血，予活血化瘀、改善脑代谢等治疗（具体不详），住院期间有所缓解，出院后复发，伴口中异味，舌麻时作，寐浅，纳可，二便调，舌暗，苔薄黄腻，脉弦。辨病当属眩晕，证属肾虚肝旺、风阳上扰。拟方：天麻12g，钩藤（后下）20g，白蒺藜10g，珍珠母（先煎）30g，生地10g，山萸肉6g，枸杞子10g，菊花12g，桑寄生15g，怀牛膝15g，丹参10g，全蝎3g，荷叶10g，藿香10g。7剂，日1剂，水煎服。

2016年6月11日二诊：服药一周，头昏晕基本消除，行走转实，仍有口中异味，舌麻减轻，舌淡，苔淡黄腻，脉弦滑。予上方加生石膏30g，合藿香、荷叶以清散脾胃伏热，除口中秽浊之气；加泽泻10g利水化痰泄浊，平肝阳之亢逆。一周后复诊，诸证皆除，无明显不适，予原方续服，以巩固疗效。

按：患者老年男性，年高体虚，肾水亏虚，水不涵木，风阳上扰而致眩晕，治宜补虚泻实，补肾平肝，调整脏腑阴阳。予天麻、钩藤、白蒺藜平肝熄风，正如汪昂《医方集解》云，“巅顶之上，唯风药可到也”。凡头目清窍之疾，每多选用平肝祛风药。珍珠母咸寒介类，平肝潜阳，兼有重镇安神之效，对头昏、不寐之证有“一石二鸟”之功。生地、山萸肉、枸杞子补肝肾之真阴，菊花有清肝明目之效，合白蒺藜又有清利头目之功。患者行走不稳，予桑寄生、怀牛膝补肾强腰膝。患者舌暗，且住院时予活血化瘀药有效，说明其有瘀血的存在，故予丹参活血化瘀，其归心肝二经，善行血而不伤血，现广泛用于心脑血管疾患。患者舌体麻木，予全蝎熄风通络。荷叶、藿香乃芳香化浊之品，用之祛口中异味。组方药少而精，标本兼治，合《医学从众录·眩晕》所言“乙癸同源，治肾之所以治肝，治肝及所以熄风”。

3.2 例二 李某，女，81岁，2016年4月26日初诊。头昏晕4月余，甚则视物旋转，行走不稳，倾倒，数分钟后缓解，头顶及前额胀痛，颈项僵痛，右侧胸胁胀痛，腰酸腿软，健忘，困倦，哈欠频作，噩梦纷纭，口干黏，舌红，苔薄黄，脉弦数。形体肥胖，高血压病史二十余年，平素服药控制尚可。颈动脉及椎动脉彩超示：双侧椎动脉粥样化伴右侧颈总动脉软斑形成，大小约0.80cm×0.35cm。头颅核磁示：双侧基底节区陈旧性腔梗。血脂：总胆固醇6.83mmol·L-1，低密度脂蛋白3.76mmol·L-1。辨病当属后循环缺血性眩晕。证属肾虚风阳，痰瘀阻窍。治当平肝潜阳、化痰祛瘀为主，兼以补益肝肾。处方：天麻12g，钩藤（后下）20g，白蒺藜10g，珍珠母（先煎）30g，枸杞10g，菊花12g，桑寄生15g，怀牛膝15g，川芎6g，葛根20g，片姜黄10g，石菖蒲6g，远志6g，青礞石20g，黄连3g，姜竹茹6g，决明子30g，炒山楂10g。14剂，日1剂，水煎服。

2016年5月10日二诊：服药2周，头昏晕明显减轻，噩梦消失，余症明显改善，仍有右侧颈胸牵掣作痛，曾有右臂骨折病史，舌脉同前。上方去青礞石，加延胡索10g、郁金10g。14剂。

2016年5月24日三诊：头昏等症状基本消失，但考虑患者眩晕之病非一日所成，故于二诊方基础上除清热化痰之黄连、竹茹，加生地10g、山萸肉6g，补肾益精，再进14剂以巩固疗效。

按：患者老年女性，以头昏晕为主证，兼有视物旋转、头部胀痛、脉弦数等，可见以阳亢标实为主，故以天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、珍珠母平肝潜阳息风，川芎活血通窍止痛。腰膝酸软、行走不稳、健忘、脑萎缩，提示肾精亏虚，腰府髓窍失养，故以枸杞、寄生、牛膝补肝肾、强腰膝；患者尚有困倦、噩梦、口干黏等症，提示兼有痰邪作祟，为风痰上扰之证，故予石菖蒲、远志化痰开窍，黄连、竹茹清化痰热，青礞石平肝镇惊、坠痰下气，对噩梦纷纭者常有良效。颈项僵痛予葛根、片姜黄舒筋解痉，药理学研究表明葛根扩张脑血管、改善微循环作用明显[10]，对于后循环缺血伴有颈椎病者常有良效。患者体型偏胖，血脂偏高，故予决明子、山楂化痰消斑。全方以平肝潜阳、化痰行瘀为主，兼以补益肝肾。二诊患者颈胸牵掣作痛，故予郁金、延胡索行气活血止痛。三诊时患者病情稳定，故加地黄、萸肉培补肝肾。

4 讨论

过伟峰教授师从国医大师周仲瑛教授，从事中医临床三十余载，擅长治疗多种神经系统疾患及内科杂病，尤其对后循环缺血性眩晕的治验颇丰。眩晕作为后循环缺血最常见的症状，约占整个后循环缺血的2/ 3以上，呈现反复性、发作性的特点，因其易与周围性眩晕相混淆，易被患者忽视，然本病严重者常致死致残，给社会及家庭带来巨大损失。过伟峰教授经过多年的临床实践，总结并提出肝肾下虚、风阳上扰为本病基本病机，以补肾平肝作为本病的基本治疗大法，每佐以化痰行瘀，常加虫类药以搜风剔邪。临证亦当根据正邪之偏盛偏衰，病之所兼，灵活调整用药。以补肾平肝之法处方用药，对后循环之短暂性脑缺血发作或脑梗死非急性期患者的治疗更为合适，且疗效肯定，适合推广应用。对于脑梗死急性期患者，则须中西医结合治疗，以使得病人获取最大收益。

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Analysis of GUO Weifeng’s Experience in Treating Posterior Circulation Ischemic Vertigo by Mothod of Nourishing the Kidney and Softening the Liver Yang

KE Juan1,YUAN Mengguo1,GUO Weifeng2*1 Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Province(210029);2.First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore and analyze Professor GUO Weifeng’s clinical experience in treating posterior circulation ischemic vertigo.[Methods]By learning with the teacher,collection of relevant information and medical records,to expound Professor GUO Weifeng’s academic thoughts and clinical experience in posterior circulation ischemic vertigo,from aspects of etiology,pathogenesis,and syndrome differentiation and treatment variation,prescription medication,summarizing the characteristics of his prescriptions and ways of treatment as well as exemplifying them.[Results]Professor GUO Weifeng through many years of clinical practice proposes that the basic pathogenesis of this disease is liver with kidney deficiency and hyperactivity of liver-yang. Because of its more associated with obesity and high blood pressure,high blood lipids,diabetes,always mingle phlegm and stasis.The main treatment method is to nourish the Yin of liver-kidney,pacify liver and extinguish wind.Then,transform phlegm and disperse blood stasis.If pathogenic into collateral for a long time,we need using insect drug for treatment.Clinical treatment should be based on positive and evil of the partial ups and downs,the disease of both,flexible adjustment of medication,it is not limited by present method.[Conclusion]Professor GUO Weifeng’s clinical experience in treating posterior circulation ischemic vertigo is effective and worthy of wide application.

posterior circulation ischemic;vertigo;kidney deficiency and hyperactivity of liver;nourish the kidney and soften the liver-yang;insect drugs;GUO Weifeng;medical records;famous dorctor’s experience

R552

A

1005-5509（2017）08-0688-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.013

2017-02-16）

江苏省中医学优势学科建设工程项目（苏学科办［2014］10号）Fund project：A Project Funded by the Priority Academic Program Development of Jiangsu Higher Education Institutions( [2014］Document No.10 of Jiangsu Discipline Office)

过伟峰,E-mail:gwfwfg2003@sina.com