叶酸与缺血性卒中关系的研究进展

黄欢，赵钢

我国是缺血性卒中的高发地区，据统计缺血性卒中已经成为我国人口的首位死因且以每年8.7%的速率增长[1]。如何预防缺血性卒中，降低高危人群的风险刻不容缓。

近年来研究显示，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）已被认为是缺血性卒中的独立危险因素之一[2]，而且HHcy患者中还存在叶酸缺乏的现象，其发生率为7.87%～10.18%[3]，已有多项研究证明，补充叶酸可以有效降低血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平[4-7]。那么是否可以通过补充叶酸预防缺血性卒中的风险，这已经成为国内外研究的热点问题。本文对叶酸与缺血性卒中关系的研究情况以及补充叶酸方式的研究进行综述。

1 叶酸降低缺血性卒中风险的依据

叶酸在体内必须经肝脏代谢为具有活性的四氢叶酸（tetrahydrofolate，THF）才能参与细胞增殖与多种物质代谢。Hcy的代谢过程需要叶酸的参与。在体内，Hcy代谢有两条途径[8]：一条途径是在蛋氨酸合酶及VitB12为辅酶的催化作用下，生成蛋氨酸。这个过程必须有N5-四氢叶酸作为甲基供体，N5-四氢叶酸是由THF在体内转变N5，N10-亚甲基四氢叶酸进一步在亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）的催化下生成。另一条途径是和丝氨酸在β-胱硫醚合酶及VitB6辅酶催化下生成胱硫醚进一步转化为半胱氨酸和α-酮丁酸。两条途径中的任何一种物质或是酶缺乏，都会导致Hcy在体内蓄积，导致HHcy。因此无论是叶酸缺乏，还是MTHFR活性降低都会导致HHcy。

血浆Hcy主要通过促进平滑肌细胞的增殖迁移、减弱内皮细胞介导的一氧化氮依赖的血管扩张作用、促进血小板的黏附和聚集等机制促进动脉粥样硬化的发生，进而导致缺血性卒中的发生[9-10]。此外，日本的一项研究表明，无论血浆中Hcy水平如何，低叶酸水平都可能是致动脉粥样硬化影响因子之一，补充叶酸有可能提高血管内皮功能[11]。因此补充叶酸在理论上可以降低缺血性卒中的风险。

研究还发现MTHFR的基因多态性是影响血浆Hcy浓度的重要因素，Summers等[12]的研究发现，MTHFR C677TT型个体Hcy水平显著高于CC型个体，而另一项研究显示MTHFR C677TT型个体叶酸水平低于CC型个体[13]。而且MTHFR基因型不同的个体补服叶酸的效果不同：TT型个体较CC和CT型个体血浆叶酸水平更高，血浆Hcy下降更明显（P＜0.001）[14-15]。MTHFR C677基因突变在全球范围内都有较高的频率，如在英国其突变频率为18.6%，美洲32.2%，亚洲20.8%等，在中国香港地区其突变频率为33%，高于一般地区[16]。

2 补充叶酸在卒中一级预防中的作用

2014年的美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中一级预防指南[17]认为HHcy的患者应用复合性维生素如叶酸、维生素B12、维生素B6可能有预防卒中的作用，但是疗效还不肯定（Ⅱb级推荐；B级证据）。2015年我国卒中一级预防指南[18]指出高血压病伴有HHcy的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次卒中发生的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

虽然指南尚无肯定推荐补充叶酸用于缺血性卒中的一级预防，但已有大量研究证实叶酸对缺血性卒中的一级预防作用。2007、2012、2013年的荟萃分析结果均表明，补充B族维生素（含叶酸）对缺血性卒中的一级预防有显著的保护作用[6，19-20]。2007年的一项荟萃分析显示补充叶酸可以显著降低卒中的风险达18%[相对危险（relative risk，RR）0.82，95%可信区间（con fi dence interval，CI）0.68～1.00，P＝0.045]，进一步分层分析，没有强化叶酸食品者（RR0.75，95%CI0.62～0.91，P＝0.003）、无卒中病史者（RR0.75，95%CI0.62～0.90，P＝0.002）效果更明显[19]。但2014年的一项荟萃分析结果却出现了相反的结果，补充B族维生素并未减少卒中的发生（RR0.94，95%CI0.85～1.03，P=0.18）[21]。

目前，最新的由霍勇教授团队等[22]开展的临床随机对照实验，即中国卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）为叶酸预防卒中的发生提供了新的证据，该研究共纳入20 702例无卒中和心肌梗死病史的成年高血压患者，根据MTHFR C677T基因型不同分层后（两组排除基因型干扰）分为两组：治疗组给予固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片，对照组给予依那普利，结果表明补充叶酸可以显著降低21%的首次卒中风险，并且认为即使是单纯补充叶酸，也有利于减少卒中乃至心血管疾病的发生率。

3 补充叶酸在卒中二级预防中的作用

2014年AHA/ASA卒中二级预防指南[23]推荐在存在轻至中度HHcy的近期缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者中，补充叶酸、维生素B6和维生素B12能安全地降低Hcy的水平，但并未证实能预防卒中复发（Ⅲ级推荐；B级证据）。目前我国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南[24]中也提到：对近期发生缺血性卒中或TIA且血Hcy轻度至中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6及维生素B12可降低Hcy水平，但尚无足够证据支持降低Hcy水平能够减少卒中复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

在临床研究中，关于补充叶酸在卒中二级预防中的作用还存在很大的争议。维生素预防卒中（VITAmins TO Prevent Stroke，VITATOPS）实验认为，日常联用叶酸（2 mg），维生素B6，维生素B12治疗近期（7个月之内）有卒中或TIA的患者是安全的，但是与安慰剂相比在降低主要血管事件方面无显著性差异（RR0.91，95%CI0.82～1.00，P=0.05）[25]。另有研究显示，补充叶酸（2.5 mg）联合维生素B6、维生素B12可以降低血浆Hcy浓度，但与安慰剂相比，在心肌梗死、卒中及其他血管事件死亡结局方面差异无显著性[26-27]。

然而，也有一些临床研究表明，补充叶酸对卒中的复发有预防价值。如张芬等[28]研究表明，叶酸与维生素联合使用，能够有效改善卒中患者的预后，降低复发率。此外，在对VITATOPS实验的卒中病因亚组的分析中表明，给予维生素B治疗降低了患有腔隙性脑梗死患者血管事件的复发风险[25]。另一项对VITATOPS的事后比较分析发现，起初服用抗血小板药物的受试者，与安慰剂组对比，给予维生素B治疗没有有效性[风险比（hazard ratio,HR）0.94，95%CI0.83～1.07]；相反的在没有服用抗血小板药物的受试者中，与安慰剂组对比，给予维生素B治疗对主要血管事件的预防作用是有统计学差异的（HR0.76，95%CI0.60～0.96），表明没有服用抗血小板的个体可以从中获益[29]。

目前值得期待的是中国陕西省的一项临床研究，该研究计划对患有HHcy且食物中无叶酸增强史的患者开展卒中的二级预防[30]。该研究在中国北方进行，由于该地区人群有很高的Hcy发病率，MTHFRTT型比重大，没有叶酸补充史，可能会为叶酸对卒中的二级预防提供更多证据，值得我们关注。

综上所述，补充叶酸对卒中的一级预防效果虽然没有得到指南的推荐，但已经有较有力的研究支持，且在预防卒中复发方面仍然存在争议，原因可能与研究人群是否存在高叶酸摄入，卒中病因的差异，基础疾病的不同，基线Hcy的水平等有关，因此，对于叶酸的卒中二级预防作用仍需大规模的临床研究证实。

4 补充叶酸的剂量和方式

一项荟萃分析显示，最大限度降低Hcy水平的叶酸最小剂量为每天0.8 mg，并且其疗效与每天2.0 mg和5.0 mg差异均无显著性，另外，叶酸联合维生素B12比单独服用叶酸降低Hcy效果要好[31]。另有荟萃分析结果认为，每天服用0.4～0.8 mg叶酸比更大剂量更适合预防卒中[32]。

叶酸是水溶性的维生素，日常生活中从食物摄取一般不会有风险[33]，偶尔可见面部血管性水肿、荨麻疹、恶心、腹泻等过敏反应[34-36]，但对于叶酸过敏的发生机制尚不清楚[34]。过多的服用叶酸并不总是安全的，有时反而对健康有害，如血液中叶酸浓度高（＞400 μg）可能会降低自然杀伤细胞的细胞毒性[37]。在老年人中，高叶酸水平（＞59 nmol/L）和低维生素B12的状态可能与认知障碍和贫血风险增加有关[38]。对孕妇来说，高叶酸摄入会增加胎儿胰岛素抵抗和肥胖的风险[39]；亦会影响锌的吸收，从而导致胎儿锌缺乏，使胎儿出现生长发育障碍、后天性发育不良及智力损伤等问题[40]。因此，补充叶酸的量不宜过多，仍需更多的研究来证实高叶酸量的界定值和其疗效的好坏[41]。

目前，对于补充叶酸的时间尚无明确的标准。有Meta分析认为，补充叶酸治疗3年以上，Hcy水平可降低20%以上，无或部分叶酸强化，无卒中病史者在补充叶酸预防卒中方面获益更大[19]。此外，美国卒中二级预防指南中亦提到补充叶酸治疗3年以上，Hcy水平可降低20%以上[23]。

天然叶酸有遇光、遇热不稳定，容易失去活性的特点，因此，食物中的叶酸吸收率低。日常生活中通过食物补充叶酸可能并不合适，通常临床提倡小剂量补充合成叶酸。有研究显示，固定复方制剂（如依那普利叶酸片）要比自由联合方案（依那普利+叶酸片）具有更好的降压、降低Hcy的作用[42]。

目前，在叶酸预防缺血性卒中及其影响因素方面已经取得了一定成果，但其对卒中的预防作用尚需要更多的大规模临床研究来证实。如果叶酸对卒中的一级预防和二级预防均有效，那么叶酸很可能在卒中预防方面成为可广泛应用的最经济的干预措施。

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【点睛】目前补充叶酸在降低同型半胱氨酸、卒中预防方面的研究结果尚存在争议，但叶酸作为一种经济、安全的药物，其在卒中预防方面的价值值得更多的研究探索。